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A conferência apresenta uma retrospectiva histórica do Sistema Único de Saúde, seus antecedentes e seu legado na configuração atual, e parte da explicação de alguns de seus problemas estruturais, particularmente a convivência de um sistema público e outro privado. Busca identificar problemas que afetam sua completa consolidação, ao mesmo tempo em que chama a atenção sobre o significado profundo da implantação de um sistema único e universal em um país das dimensões do Brasil. Apontam-se os efeitos do próprio Sistema, visto como uma grande transformação no campo dos direitos sociais, introduzindo novos atores no ramo da saúde e introjetando a saúde como direito. Por fim, apresentam-se desdobramentos recentes dessa história que fazem com que o Sistema esteja na agenda pública.

Este artigo procura interpretar o processo de implementação da reforma do sistema de saúde ocorrida na década de 1990. A implantação de uma política é dotada de autonomia e envolve decisões, além de ser um processo de adaptação em função das mudanças do contexto, portanto, sua implementação exige decisão e iniciativa governamental, e instrumentos para efetivá-la, entre os quais a disponibilidade de recursos financeiros e o suporte político organizado, particularmente, por parte dos grupos sociais afetados positivamente. O processo de implementação da reforma da política de saúde não é simplesmente a tradução concreta de decisões, mas um processo ainda de formulação da política de saúde. Durante esse processo, tiveram grande importância não apenas os efeitos do contexto político-econômico de ajustes e a reconfiguração da agenda pública, mas principalmente os efeitos de feedback das políticas de saúde anteriores, que se traduziram na ausência de suporte político, no subfinanciamento e na incapacidade de publicização da rede de serviços, os quais funcionaram como constrangimentos à implementação completa da reforma nos termos de seus formuladores. Dentro desses limites, foram tomadas decisões cruciais que redefiniram a reforma, sendo as mais significativas o estabelecimento do marco regulatório da assistência privada, que explicita a segmentação e derruba formalmente as pretensões universalistas, e as relacionada ao financiamento, que ainda configurava objeto de disputa. O resultado foi a consolidação de um sistema de saúde dual - público e privado.

A implementação da maioria das políticas sociais demanda a integração de ações dos diversos níveis de governo, o que remete ao problema teórico clássico sobre a possibilidade de ação coletiva ou de cooperação entre entes autônomos. Em contextos federativos, a cooperação remete a questões analíticas como a coordenação federativa, a definição de arenas federativas para construção de acordos entre os entes federados e as condições nas quais seja possível a cooperação.No processo dinâmico de implementação da política de saúde no Brasil, definida a partir da Constituição de 1988, tem sido desenvolvido um arcabouço institucional complexo para lidar com essas questões, após um momento inicial de descentralização com forte ênfase municipalista 1 . Destaca-se, nesse processo, a tentativa de construção de sistemas regionalizados que ultrapassam o espaço municipal e envolvem articulação e cooperação entre as instâncias governamentais com vistas a garantir o acesso dos cidadãos aos diversos serviços de saúde, http://dx

This article reviews the strides and challenges of the Brazilian Unified National Health System (SUS) IntroduçãoA Constituição Federal de 1988 estabeleceu os princípios e diretrizes para uma completa reorganização do Sistema de Saúde a partir da formalização de um princípio igualitário e do comprometimento público com a garantia desta igualdade. A criação do Sistema Único de Saúde (SUS) pode ser considerada uma "carta fundadora" de uma nova ordem social no âmbito da saúde, baseada nos princípios da universalidade e igualdade, e organizado sob as diretrizes da descentralização, atendimento integral e participação da comunidade.Uma das formas de se fazer um balanço do SUS quando se comemoram os seus 20 anos, pode ser fazendo uma avaliação dos resultados alcançados quanto a esses objetivos e quanto à implementação dessas diretrizes e quais os principais desafios para isso. Nessa perspectiva, o artigo enfatiza três ordens de questões inter-relacionadas: o processo de implantação do SUS; os avanços efetivos em relação ao acesso, à integralidade e à gestão; e os desafios decorrentes de fatores exógenos ao SUS. O processo de implantação do SUSNa década de 90 se colocou a tarefa de transformar em realidade os dispositivos definidos na Constituição Federal. Devido às suas enormes di-

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ResumoO ensaio faz uma reflexão sobre a política de saú-de nos oito anos de governo do Presidente Lula, identificando-se uma mudança de foco na agenda governamental, passando-se da ênfase exclusiva na implementação gradativa do SUS no primeiro mandato para as condições de vida e os determinantes da saúde no segundo, bem como de sua articulação com o desenvolvimento. Considera-se que políticas de saúde de um governo não podem ser avaliadas apenas setorialmente, sendo necessário examinar passos, traços e produtos do governo que têm repercussões na saúde da população e na organização do sistema de serviços. O argumento central é que o governo Lula foi mais inovador na sua atuação sobre os condicionantes da saúde do que no aspecto endógeno da política de saúde; no âmbito setorial, os avanços foram incrementais e qualitativos, no processo contínuo e difícil de implantação dos princípios do SUS em um contexto de despolitização da questão da saúde e de um debate restrito ao financiamento sem que sejam colocados na agenda pública os problemas estruturais do sistema de saúde. Palavras-chave: Avaliação; Governo Lula; Política de saúde.

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