Prontuário Eletrônico do Paciente – A Importância da Clareza da Informação

Abstract

O prontuário do paciente (assim como as fichas clínicas utilizadas pelos profissionais da saúde) é constituído de um conjunto de documentos padronizados, contendo informações geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada a ele, de caráter legal, sigiloso e científico, e que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. Além da grande quantidade de informações contidas nos prontuários médicos, são muitas as queixas relacionadas a ilegibilidade das informações contidas no mesmo, as quais, poderão trazer danos irreversíveis para o paciente. Para garantir a integridade das informações entre toda a equipe que presta assistência ao paciente, a cada dia aumenta o número de profissionais da área da saúde ligados à prática digital, sendo a figura do prontuário eletrônico do paciente (PEP) uma realidade nas diferentes instituições de saúde. No entanto, apesar do PEP reduzir os custos e melhorar a qualidade do atendimento ao paciente, quando comparado aos registros em papel, as sociedades normatizadoras e reguladoras dos profissionais da saúde têm se preocupado muito com as questões éticas e legais do prontuário do paciente, onde a disponibilidade, a integridade, a auditoria, a confidencialidade e a privacidade, entre outros, são importantes aspectos que devem ser normatizados de forma transparente.

Scientific Production of Patient’s Electronic Health Record in Online Journals from Brazilian scenario

“…The sample was composed by 17 The studies about EHR increased emphasis over the past five years, showing the topicality of the theme. On the other hand, the chart above shows a gradual increase of annual publications in the period 2008 to 2011, stabilizing in the period between 2011 and 2012, followed by a decrease between 2013 and 2015, reaching the lowest point in only one publication.…”

“…In addition, legibility and constant updating of data are both advantages regarding the use of EHR [11,17]. Thus, implementing electronic health records in Brazilian health services contributes to the work of the health care team and the quality of care.…”

Prontuário eletrônico em cenário de prática: percepção dos graduandos e profissionais de fonoaudiologia

“…One of the challenges of the EMR system is to adapt these protocols to the time availability and ability of both collaborators and undergraduate students who use computing resources [13][14][15] . The option to reserve the final five minutes of the care session to record clinical information, according to reports in the literature 3 and incorporated into our routine, was perceived as being enough.…”

“…Important issues regarding the implementation of EMR should be addressed, such as resistance of professionals and managers to the use of technology as a unique way to generate clinical information 13 , development and adequacy of the EMR to different healthcare fields 14 , implementation cost of the system and equipment 7 , and maintenance and qualification of personnel 15 .…”

A importância da gestão documental em unidades de terapia intensiva

“…O prontuário com informações fidedignas constitui-se em ferramentas que possibilitam a equipe de saúde obter orientação e direcionamento para as suas condutas terapêuticas em alta complexidade, logo vê-se a importância da evolução das tecnologias da informação aplicadas a manutenção da legibilidade, e bom uso destes documentos. A lei nº 13.787, de 27 de dezembro de 2018, institui que tais documentos devem ser mantidos no período de 20 anos após a última anotação realizada, sendo obrigatório durante este período, ainda que o paciente venha a óbito, portanto, é mais que imprescindível desempenhar um processo de armazenamento detalhado e organizado, como o proposto pela GD (7,8) .…”