O objetivo deste artigo é justificar a necessidade de prevenção quaternária frente à 'violência obstétrica' (VO), terminologia que agrupa todas as formas de violência e danos originados no cuidado obstétrico profissional, bem como discutir estratégias e ações de prevenção quaternária a serem realizadas pelos médicos de família e comunidade (MFC), pelas equipes de atenção primária à saúde (APS) e suas entidades associativas. A prevalência de violência obstétrica no Brasil é alta: ¼ das mulheres relata terem sofrido maus-tratos durante o atendimento ao parto, além de excesso de intervenções desnecessárias (como venóclise, ocitocina de rotina e episiotomia) e privação de uma assistência baseada em boas práticas, tais como parto em posição vertical, possibilidade de se alimentar e de se movimentar durante o trabalho de parto e presença de um acompanhante. Destaca-se o excesso crônico de cesarianas (55,6% do total de nascimentos) no Brasil, mais prevalente no setor privado (85%) do que no público (40%). Ações de prevenção quaternária dirigidas à VO são propostas e discutidas, como: (1) a elaboração (individual e coletiva) de planos de parto orientados pelas equipes de APS no pré-natal (para os quais se oferece um roteiro); (2) a introdução de outros profissionais qualificados no cuidado ao parto de risco habitual (incluindo MFC capacitados); e (3) a participação dos MFC e profissionais da APS e suas associações no movimento social e político pela “humanização” do parto, com apoio às mudanças nas maternidades já em funcionamento e às novas iniciativas de serviços de cuidado ao parto.

Disrespect and abuse (in Brazil called obstetric violence), described by different terms, is increasingly used in social activism, in academic research and public policy formulation, and was recently recognized as a public health issue by the World Health Organization. As an innovative theme, it requires a mapping its origins, definitions, typology, impacts on maternal health and proposals for its preventing and remedy. We present a critical-narrative review about this issue, including academic literature, productions of social movements and institutional documents, in Brazil and internationally. After a short historical overview, we map the definitions and types of violence. The complex causation of these forms of violence is discussed, including the role of professional training, the organization of health services, and the implications for maternal morbidity and mortality. Finally we present interventions in public health that have been used or proposed to prevent and mitigate obstetric violence, and an agenda for innovation and research in this area.

A vagina-escola: seminário interdisciplinar sobre violência contra a mulher no ensino das profissões de saúde notas breves DOI: 10.1590DOI: 10. /1807 Antecedentes Desde a década de 1950, quando se criaram as primeiras associações a apontar a "crueldade contra as grávidas", numerosas iniciativas, grupos e redes se formaram com a finalidade de visibilizar e reduzir as várias formas de desrespeito e abuso contra as mulheres na assistência ao parto 1 . O que no Brasil, hoje, chamamos de "violência obstétrica" é um tema antigo, que eclode periodicamente, sob diferentes termos 2 . Como profissionais de saúde, somos socializados a crer que nosso atendimento é sempre uma ajuda às mulheres, e ficamos chocados, às vezes hostis, diante das narrativas das parturientes que percebem nossa assistência como um abuso, um desrespeito, uma forma de indignidade 2 . As mulheres, por sua vez, receiam falar sobre o assunto, temendo melindrar aqueles dos quais podem um dia depender. É como se falar do problema provocasse sua existência, de forma que, muitas vezes, se prefere o silêncio, ou a formulação de narrativas menos ameaçadoras às relações sociais. No Brasil, a Rede pela Humanização do Parto e do Nascimento (Rehuna), em sua carta de fundação (1993), parte do reconhecimento das "circunstâncias de violência e constrangimento em que se dá a assistência" 3 . Porém, a organização, deliberadamente, abriu mão de falar do enfrentamento à violência, ao privilegiar termos como 'humanizar o parto', 'promover os direitos humanos das mulheres' e 'melhorar o acolhimento', temendo uma reação hostil dos profissionais diante da acusação de violência 4 . Pode-se dizer que a medicina baseada em evidências (MBE), que começa na área de saúde perinatal 5 , é um movimento de profissionais de saúde aliados a movimentos de mulheres 6 preocupado em dar visibilidade às rotinas de sofrimento desnecessário no parto e aos seus efeitos prejudiciais, como: proibição da presença de familiares, imobilização física, privação de água e alimentos, lavagens retais, raspagem de pelos pubianos, entre outras. Este movimento chama a

AGRADECIMENTOSAgradeço às mulheres que entrevistei pela confiança de compartilharem suas histórias e pelas esperanças renovadas a partir de seus depoimentos.À Patrícia, professora preceptora da EACH/USP, por ter me recebido com tanto entusiasmo em seu território de ensino e aprendizagem .Ao Dr. Alberto Aguemi pelas parcerias e pela ajuda em abrir as portas da SMS/São Paulo para essa pesquisa.Às/Aos colegas do Grupo de Pesquisa GEMAS pelos bons momentos de convivência, discussões e aprendizados.Ao guruji B.K.S. Iyengar pela prática de yoga chegada até mim através dos professores Maurício e Carla.À amiga Janaína pela amizade e pela leitura preciosa e cheia de boas sugestões para meu manuscrito.À minha querida orientadora, Simone, pelo ensinamento da alegria como ato revolucionário e por ser essa pessoa tão querida e inspiradora.Aos meus pais e irmãos pelo aprendizado cotidiano de escuta, amor e aceitação.Ao meu amigo e companheiro de vida, Fábio, pela presença amorosa e por ter topado o desafio de vir perder-se e encontrar-se na singular São Paulo. RESUMONa assistência ao parto no Brasil, predominam intervenções desnecessárias em detrimento de valores como o cuidado. Algumas políticas públicas têm sido desenvolvidas com o intuito de alterar tal cenário, porém, com lentos resultados. Há também algumas estratégias e ferramentas desenvolvidas e difundidas entre as próprias mulheres. Uma destas é a construção do plano de parto, que objetiva informar e promover uma maior participação durante o parto. Apesar de mais difundida entre camadas médias, tal ferramenta tem sido utilizada em alguns serviços de atenção primária do país como a UBS Thérsio Ventura/São Paulo, campo de estágio para o curso de Obstetrícia EACH/USP. Este estudo objetivou descrever e analisar o uso de plano de parto entre usuárias do SUS e médicos/gestores. De metodologia qualitativa, os dados empíricos foram produzidos a partir de entrevistas com mulheres que vivenciaram a experiência de plano de parto no SUS; entrevistas com médicos/gestores; observação de uma consulta de orientação para o plano e parto; observação de dois grupos de apoio à gestação e ao parto realizados na UBS, e análise documental de material educativo, e de documentos referentes às políticas de saúde materna municipal e nacional. O material foi submetido à análise de conteúdo, da qual emergiram as seguintes categorias: (a) Não é uma incapacidade sua, e sim do sistema; (b) De coitada a poderosa; (c) Intervenção que era 'ajuda'; (d) Resistência e negociação do encontro; (e) Plano de parto como mobilizador do "cuidado como valor"; (f) A segurança do bebê como chantagem; (g) Sobre comandantes, aviões e a necessidade de novas analogias; (h) Plano de parto como provocação: negligência e retaliação; (i) Limites para a 'decisão informada' no SUS. O plano de parto funciona como uma ferramenta educativa que provoca rupturas simbólicas na relação hierárquica das mulheres com os profissionais. Como não há uma cultura que promova a tomada conjunta de decisões e porque há uma clara contradição ...