Quality of the documentation of the Nursing process in clinical decision support systems

Abstract

Objective: to compare the quality of the Nursing process documentation in two versions of a clinical decision support system. Method: a quantitative and quasi-experimental study of the before-and-after type. The instrument used to measure the quality of the records was the Brazilian version of the Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes, which has four domains and a maximum score of 58 points. A total of 81 records were evaluated in version I (pre-intervention), as well as 58 records in version II (post-intervention), and the scores obtained in the two applications were compared. The interventions consisted of planning, pilot implementation of version II of the system, training and monitoring of users. The data were analyzed in the R software, using descriptive and inferential statistics. Results: the mean obtained at the pre-intervention moment was 38.24 and, after the intervention, 46.35 points. There was evidence of statistical difference between the means of the pre- and post-intervention groups, since the p-value was below 0.001 in the four domains evaluated. Conclusion: the quality of the documentation of the Nursing process in version II of the system was superior to version I. The efficacy of the system and the effectiveness of the interventions were verified. This study can contribute to the quality of documentation, care management, visibility of nursing actions and patient safety.

Unsatisfactory completeness of nurses’ records in the medical records of users with tuberculosis

“…Another finding of our study is linked to the variable Nursing Intervention, which showed a lower rate of overall non-completeness. This finding converges with the literature (25) regarding the fact that the records of this information have a higher frequency in the patient's record than other NP steps. However, nursing interventions showed an increasing temporal trend towards noncompleteness in the records of PHC nurses regarding TB.…”

“…In Brazil, NP documentation is a formal requirement, developed in all areas where users' nursing care occurs. This formality has the perspective of enhancing the quality of the nurse's care and nursing assistance (25) .…”

Avaliação dos registros de enfermagem por meio do Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes

“…Segundo outro estudo, que também avaliou a qualidade da documentação do PE, as informações desse domínio são relevantes na construção do PE, pois é por meio delas que é possível a identificação de problemas reais ou potenciais. 17 Logo, ficam evidentes a relevância dos instrumentos para a coleta de dados, sua contribuição para com os registros de enfermagem, a importância da elaboração deles com pauta em evidências científicas para contemplar o máximo de informações relevantes e a contribuição com a qualidade da assistência prestada no período de internação. Os próximos itens analisados dizem respeito à dimensão das Intervenções de Enfermagem, embasadas no julgamento clínico a partir da análise dos dados das etapas anteriores, e constituem-se de ações e atividades visando ao bem-estar do paciente.…”

Translação do conhecimento na implementação do processo de enfermagem em unidade neonatal

“…Historicamente o PE surgiu nos Estados Unidos, na década de 1950, inicialmente como guia para os estudantes de enfermagem e posteriormente nos serviços de enfermagem para dar maior autonomia à profissão, favorecer o cuidado holístico e proporcionar a continuidade da assistência (Oliveira & Peres, 2021). No Brasil, teve seu início na década de 1970 através dos estudos precursores de Wanda de Aguiar Horta que se embasou na teoria da motivação humana de Maslow, autor que postulou que todo ser humano possui necessidades comuns e hierarquizadas.…”

“…Autores conceituados afirmam ainda que há dificuldade para estabelecer o diagnóstico de enfermagem, atribuindo como causas o desconhecimento dos sinais e sintomas, das necessidades básicas alteradas e da nomenclatura destas necessidades, entre outras (Lopes, 2000;Azevedo at al., 2019). Um estudo realizado em unidades de saúde administradas pelo Estado de São Paulo, demonstrou que de 416 setores estudados, apenas 288 registravam quatro das cinco etapas do PE, fato que ratifica o pensamento de que mesmo sendo reconhecido como uma ferramenta importante para a gerência do cuidado do paciente e para a própria afirmação da profissão enquanto ciência, há necessidade de se implementar diversas estratégias para que se amplie a implementação do PE no Brasil (Oliveira & Peres, 2021).…”