A glosa odontológica em uma operadora de grupo de grande porte

Abstract

Objetivo: verificar a frequência de glosa total e dos procedimentos odontológicos realizados pela rede credenciada de uma operadora de plano de saúde. Materiais e método: trata-se de um trabalho observacional transversal no qual foi realizado um levantamento retrosO Estado fiscaliza e monitora a solvência das operadoras de planos de saúde (OPS). Manter o setor estável é uma grande preocupação do Governo, pois atualmente as OPS arcam com a assistência em saúde de uma parte significativa da população. A regulação da saúde suplementar ocorre em dois espaços distintos: no campo da macrorregulação e no da microrregulação. A macrorregulação é constituída pela legislação e regulamentação da ANS. A microrregulação ocorre na auditoria por meio dos protocolos estipulados pelas operadoras para os prestadores de serviços 3 .A auditoria em saúde tem papel primordial de garantir a qualidade da assistência prestada e o respeito às normas técnicas, éticas e administrativas, previamente estabelecidas nos contratos entre prestadores de serviços e operadoras. A auditoria deve, também, manter a relação custo-benefício da assistência compatível e equacionada aos recursos

Auditoria Odontológica: Incidência de Procedimentos Glosados nas Especialidades

“…O conhecimento da incidência de não conformidades entre as especialidades odontológicas para os cirurgiões-dentistas e auditores é de grande importância para um perfeito funcionamento dos serviços de saúde suplementar 5 .…”

Auditoria na Saúde Suplementar: Uma Revisão Integrativa

“…Os estudos de Koyama (2006), Gomes (2011), Buranello (2016), Vieira et al (2014), Miranda et al (2013) e Costa e Hyeda (2016) abordam a questão da qualidade em saúde relacionada à auditoria em diferentes perspectivas. Koyama (2006) destaca em sua dissertação que a qualidade da assistência prestada pelas operadoras, em um sentido ampliado contempla um aspecto técnico, que não é de total domínio do beneficiário.…”

“…Porém, no artigo de Miranda et al (2013), os autores chamam a atenção para a importância da utilização eficiente da auditoria, pois, somente desse modo tal estratégia pode resultar em benefícios consideráveis para pacientes e profissionais, ao garantir o melhor dos recursos, avaliando e melhorando de modo contínuo a qualidade dos sistemas de saúde.…”

“…Para Miranda et al (2013), por utilização eficiente da auditoria compreende-se o uso de critérios, que definem explicitamente o que está sendo mensurado, isto é, um resultado quantificável de atendimento. Necessita-se, também, de um padrão, que é o limite do cumprimento que se espera para cada um dos critérios.…”

“…O tema da redução de custos foi discutido em todas as pesquisas encontradas na busca realizada: Michelin (2016), Koyama (2006), Gomes (2011), Bragança (2010), Ferreira (2009), Mendes 2011, Carminatti (2012), Buranello (2016), Martins et al (2016), Hyeda e Costa (2015), Vieira et al (2014), Miranda et al (2013), Araújo (2004) e Costa e Hyeda (2016).…”