A monitorização da hipóxia fetal nas gestações complicadas pelo diabete

Abstract

Editorial IntroduçãoNo passado, antes da implantação universal de programas perinatais para o diagnóstico e conduta do diabete na gravidez, a natimortalidade e a mortalidade perinatal (MPN) eram complicações comuns nessas gestações. O entendimento da importância do rígido controle glicêmico materno e do cuidado da mãe e do recém-nascido melhorou o resultado perinatal 1 . Em 1990, a declaração de St. Vincent, publicada pela OMS e pela Federação Internacional de Diabete 2 , instituiu, como meta a ser cumprida em cinco anos, que o resultado da gestação diabética deveria se aproximar da população de grávidas normais. Apesar dos avanços no resultado perinatal em diabéticas é questionável se esta meta foi atingida. A MPN em diabéticas clínicas é ainda cerca de dez vezes maior que a observada em gestantes normais, indicando que a meta da declaração de St. Vincent está longe de ser atingida.A evolução na conduta obstétrica de resolver no termo as gestações complicadas pelo diabete diminuiu a morbidade e a mortalidade decorrente da prematuridade 1,3 . Por outro lado, esse prolongamento da gestação aumentou o risco de macrossomia e de hipóxia intra-uterina. A macrossomia fetal é uma das complicações mais freqüentes em diabéticas e tem correlação com os níveis de insulina e eritropoetina no líquido amniótico, sugerindo que quanto mais o peso fetal se afasta da normalidade, maior é o risco de hipóxia crônica 4 . Estudos clínicos e experimentais mostraram que tanto a hiperglicemia como a hiperinsulinemia fetais podem, de modo independente, causar hipóxia fetal por aumentar o consumo fetal de oxigênio.O risco de hipóxia intra-uterina justifica a necessidade de se estabelecer protocolo(s) adequado(s) de avaliação do bem-estar fetal (BEF) nas gestações complicadas pelo diabete. Apesar disso, não há consenso na literatura sobre o melhor teste, a freqüência e a idade gestacional da avaliação e o tipo de diabete -tipo 1, 2 e/ou gestacional (DMG) de maior risco para sofrimento fetal. A maioria dos estudos sugere que vários aspectos da avaliação fetal em diabéticas são prejudicados pelo atraso na maturação do SNC 5 .A avaliação intra-uterina do filho de mãe diabética é recomendada pelo risco elevado de MPN. O objetivo da avaliação do BEF é detectar alterações de parâmetros biofísicos, que estão associados com o comprometimento fetal e que necessitam de intervenção. Entretanto, não há ensaios clínicos controlados que comprovem a validade da avaliação antenatal na melhora do resultado perinatal e, também, não está definido qual o melhor método de avaliação do BEF nessas gestações de risco. Na verdade, o risco de MPN no DMG é baixo e estudos para demonstrar o efeito de estratégias para modificá-lo necessitariam de número elevado de gestantes. Por exemplo, se a MPN é de 10/1000 nascimentos, uma intervenção para demonstrar 50% de redução no risco, ou seja, atingir índices de 5/1000, com poder estatístico de 80% na detecção de uma diferença significativa, com erro alfa de 0,05, exige a randomização de 10.400 gestantes (5.200 em cada grupo...

Freqüência cardíaca fetal e doplervelocimetria das artérias umbilicais entre a 18ª e a 20ª semana de gestação em pacientes com diabete melito pré-gestacional

“…A escassez de dados sobre testes de avaliação fetal em gestações complicadas pelo diabete difi culta a proposição de protocolos de avaliação do bemestar fetal no acompanhamento dessas gestantes 9 , evidenciando a necessidade de investigações que abordem a fi siologia do feto da mãe diabética. O método adotado na presente pesquisa apresenta limitações para avaliação da variação da FCF e na faixa de idade gestacional analisada, o que poderia ser elucidado com técnicas de monitoração da FCF por períodos mais prolongados de tempo ou com estudos ao longo da gestação.…”

“…Gestantes diabéticas, principalmente as que utilizam insulina, muitas vezes apresentam alterações placentárias precoces 7 , inclusive com maior tendência a lesões vasculares no leito placentário. Mesmo quando não apresentam hipertensão arterial associada, o aumento da resistência vascular pode ser evidenciado pela doplervelocimetria 8 e, nessas situações, a incidência de complicações perinatais é maior, exigindo estrita vigilância das condições materna e fetal 9,10 . É sabido que a hiperglicemia infl uencia a capacidade de resposta da placenta à adaptação no leito vascular vilositário 11 .…”

Diabetes Mellitus Gestacional

“…O resultado perinatal está diretamente relacionado ao controle metabólico materno, com evidência de 52,4% de macrossomia, 14,3% de óbito fetal e 8,2% de má formações em gestantes com controle metabólico não adequado, caracterizado por média glicêmica superior a 130 mg/dl no terceiro trimestre 7 (C).…”

Manejo fetal em gestações complicadas por diabetes: uma revisão de literatura

“…Contudo, Caughey e Carvalho apontam que não se trata de um exame com grande confiabilidade,15,4 já que os fetos crescem de forma assimétrica. Porém, se utilizada a medida da circunferência abdominal fetal,4,14 e se feitas do feto através da evolução dos índices de pulsatilidade das artérias umbilicais refletindo as condições de glicemia e oxigenação placentárias e intra-uterinas 12. Já Simões et al7 relatam que a US fetal com Doppler tem sido usada como exame não invasivo para o diagnóstico de alterações morfológicas e funcionais do coração fetal e nos fornece dados, que podem ser utili-24 semanas) em grávidas com difícil controle glicêmico e em casos em que a terapia com hiperglicemiantes é indicada antes das 20 semanas, não especificando exatamente o motivo do rastreio do exame, porém afirma que cardiopatias congênitas são uma das maiores causas de morte neonatal em gestantes com DG.…”