Distonias: aspectos terapêuticos

Abstract

RESUMO -Diversas abordagens terapêuticas são utilizadas em pacientes com distonias. Sempre que possível, causas específicas devem ser identificadas e tratadas. As modalidades de tratamento sintomático podem ser agrupadas em três categorias: tratamento farmacológico, cirúrgico e injeções locais de toxina botulínica. Cada uma dessas modalidades apresenta algumas vantagens e limitações. Formas generalizadas, particularmente as de ocorrência na infância, podem se beneficiar com drogas anticolinérgicas ou, em alguns casos, com a levodopa ou outros agentes tais como antagonistas da dopamina, baclofeno e benzodiazepínicos. As formas focais não respondem adequadamente ao tratamento farmacológico sistêmico mas beneficiam-se significativamente com injeções de toxina botulínica nos grupos musculares acometidos. Cerca de 90% dos pacientes com blefarospasmo e 70% daqueles com distonia cervical apresentam resposta satisfatória a esse tipo de terapia. O tratamento cirúrgico tem sido utilizado em algumas formas de distonias generalizadas (lesões estereotáxicas), axiais (rizotomias) ou focais (miectomias e neurectomias) com resultados variáveis. PALAVRAS-CHAVE: distonias, blefarospasmo, distonia cervical, toxina botulínica. Dystonias: therapeutic aspectsABSTRACT -Several approaches have been employed for the treatment of dystonias. Possible specific causes should be searched for and specific treatment should be instituted. Different types of symptomatic treatment are grouped according to the following categories: pharmacological systemic therapy, surgical therapy and botulinum toxin injections in the affected muscles. Each of these approaches has its advantages and limitations. Generalized dystonias should be treated with anticholinergic agents. In some cases, levodopa or other drugs such as dopamine antagonists, baclofen and benzodiazepines should be preferred. Focal dystonias respond dramatically to local injections of botulinum toxin. Over 90% of patients with blepharospasm and 70% of patients with cervical dystonia present a satisfactory response to this procedure. Surgical approaches have been utilized in some cases of generalized (stereotaxic lesions), axial (rhizotomies) and focal dystonias (myectomies and neurectomies) with variable results. KEY-WORDS: dystonias, blepharospasm, cervical dystonia, botulinum toxin Diferentes estratégias terapêuticas têm sido empregadas em pacientes com distonia. Em algumas formas secundárias, quando a etiologia é conhecida e tratamento específico pode ser ministrado, este deve constituir a primeira opção terapêutica. Exemplo típico dessa condição é a doença de Wilson, causada por acúmulo de cobre em determinadas áreas cerebrais e que pode ser tratada com agentes quelantes 44 .Distonias causadas por drogas necessitam, da mesma forma, tratamento específico. Reações distônicas agudas desencadeadas por substâncias antagonistas da dopamina (DA), como os neurolépticos e alguns derivados da benzamida, ocorrem pricipalmente em jovens e respondem de modo satisfatório à administração parenteral de a...

Tratamento cirúrgico do blefaroespasmo essencial: relato de dois pacientes

“…Um número restrito de pacientes se beneficia com psicoterapia -pacientes jovens, com contrações mais brandas e quadro comprovado de ansiedade, depressão e obsessão-compulsão 11 .Vários medicamentos vêm sendo testados, apresentando efeitos variáveis em cada paciente. A fluoxetina tem demonstrado resultado satisfatório, o que sugere um efeito antidopaminérgico indireto serotonina-mediador 12. Anticolinérgicos são indicados em quadros iniciais (menos de cinco anos); quando usados em doses altas, constituem o recurso terapêutico mais utilizado e representam a medida isolada mais eficaz quando comparadas com as demais substâncias de administração sistêmica 13,14 . Agonistas da dopamina oferecem boa resposta a pacientes com flutuações diurnas, com poucos efeitos colaterais 13 .…”

“…A fluoxetina tem demonstrado resultado satisfatório, o que sugere um efeito antidopaminérgico indireto serotonina-mediador 12. Anticolinérgicos são indicados em quadros iniciais (menos de cinco anos); quando usados em doses altas, constituem o recurso terapêutico mais utilizado e representam a medida isolada mais eficaz quando comparadas com as demais substâncias de administração sistêmica 13,14 . Agonistas da dopamina oferecem boa resposta a pacientes com flutuações diurnas, com poucos efeitos colaterais 13 . Os antagonistas da dopamina que podem ser bloqueadores pós-sinápticos (haloperidol, pimozide e clorpromazina) ou depletores pré-sinápticos (reserpina e tetrabenazina) 13 .…”

“…Agonistas da dopamina oferecem boa resposta a pacientes com flutuações diurnas, com poucos efeitos colaterais 13 . Os antagonistas da dopamina que podem ser bloqueadores pós-sinápticos (haloperidol, pimozide e clorpromazina) ou depletores pré-sinápticos (reserpina e tetrabenazina) 13 . Os benzodiazepínicos mais usados têm sido o clonazepam e lorazepam.…”

“…Os benzodiazepínicos mais usados têm sido o clonazepam e lorazepam. O desenvolvimento de tolerância a essas substâncias é relativamente frequente dificultando o tratamento a longo prazo 7,[13][14][15] . Anticonvulsivantes como a carbamazepina e a fenitoína são eficazes nas distonias paroxísticas cinesiogênicas 13 ; relaxantes musculares como o baclofen, têm sido usados particularmente nos casos em que o espasmo permanece após o uso de toxina botulínica e miectomia 13,14 .…”

“…Quando injetada diretamente no interior do músculo ou, em alguns casos, no tecido subjacente, a toxina botulínica se liga rapidamente ao músculo esquelético e não penetra no sistema nervoso central. Sua ação se dá no nível da junção neuromuscular, onde interfere no processo de contração muscular através de três etapas :ligação, internalização e inibição da liberação de acetilcolina 13 . Os efeitos colaterais incluem: ptose palpebral, em 11% dos casos; olho seco sintomático, epífora com irritação da conjuntiva e lacrimejamento, em 10% dos casos; dor e hiperemia no local das injeções 19,20 , diplopia, ectrópio, entrópio e ceratite, em menos de 1 % dos casos 7 : lagoftalmo, vertigem, cefaléia e náuseas discretas com melhora espontânea 1 .…”