No abstract

The article provides an overview of the latest achievements in the treatment of carotid artery disease. For a long time, carotid endarterectomy (CEA) was considered the best option in the treatment of patients with this pathology. However, with the advancement of technology and widespread use of endovascular therapies carotid angioplasty with stenting (CAS) comes to replace the CEA. The largest study comparing the results of CAS with the CEA, was the CREST trial (Carotid Revascularisation Endarterectomy Versus Stenting Trial), which did not show any significant differences in the primary composite endpoint (death, myocardial infarction and stroke in a period of 30 days after procedure) during 10 years of follow up (n=2502) between the stenting group (11.8%; 95% confidence interval - CI 9.1 to 14.8) and carotid endarterectomy group (9.9%; 95% CI, 7.9 to 12.2), (hazard ratio 1.10; 95% CI 0.83 to 1.44). However, there are still many unresolved issues. One of the most important is a high frequency of "small" strokes due to intraprocedural cerebral microembolization. It is hoped by solving these issues CAS will be considered the best option in the treatment of patients with carotid artery disease.

1 Клиника «Семья». Россия 141730, Московская обл., Лобня, ул. Текстильная, 16 2 Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Россия 101990, Москва, Петроверигский пер., 10Инсульт является одной из наиболее частых причин смерти и потери трудоспособности среди взрослого населения. Большинство ишемиче-ских инсультов обусловлено наличием атеросклеротического поражения внутренней сонной артерии. По сравнению с консервативной ме-дикаментозной терапией каротидная эндартерэктомия является более эффективной в профилактике инсультов у пациентов со стенозом сон-ной артерии. Стентирование сонной артерии также является широко распространенным методом лечения, однако, оно связано с большим количеством периоперационных осложнений. Знание факторов риска этих осложнений может повлиять на выбор тактики лечения пациен-та, однако эти факторы недостаточно изучены. Stroke is one of the most frequent causes of death and permanent disability among adults. The majority of ischemic strokes are due to atherosclerotic plaque in the internal carotid artery. Carotid endarterectomy is more effective than medical management in the prevention of stroke in patients with carotid artery stenosis. Carotid artery stenting, a less invasive revascularization strategy than endarterectomy, is also wide-spread but it is associated with more periprocedural complications. Knowledge of risk factors of these complications may impact treatment decisions for the individual patient, but these factors have not been extensively studied.Keywords: stroke, carotid artery disease, carotid angioplasty with stenting, complications, cerebral microemboli. ВведениеШирокое распространение нездорового образа жизни, с одной стороны, и успешная борьба с инфек-ционными заболеваниями, с другой, привели к тому, что основной задачей медицины начала XXI века ста-ла борьба с неинфекционными заболеваниями (НИЗ), ведущее место среди которых занимают болезни сер-дечно-сосудистой системы. В большинстве развитых стран мира острое нарушение мозгового кровообра-щения (ОНМК) лидирует среди причин нетрудоспо-собности взрослого населения и занимает второе или третье место в структуре смертности [1][2][3]. Несмотря на активное развитие системы оказания помощи больным с ОНМК, включающей тромболитическую, антикоагу-лянтную терапию и создание мультидисциплинарных бригад, краткосрочный и долгосрочный прогноз при ОНМК по-прежнему остается неблагоприятным. Это свя-зано как с высокой смертностью в острый период на-рушения мозгового кровообращения (в России -96-119 смертей на 100000 населения), так и с фор-мированием стойкой инвалидизации выживших боль-ных [2,4]. Таким образом, крайне актуальной остает-ся проблема разработки методов первичной и вто-ричной профилактики ОНМК. 80

Цель. Изучить влияние инновационного метода денервации легочной артерии с использованием криодеструкции на давление в легочной артерии у пациентов с легочной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью. Материал и методы. Включение в исследование основывалось на результатах эхокардиографического исследования (систолическое давление в легочной артерии ≥35 мм рт.ст.) и оценке клинической картины (наличие ХСН II ФК и выше по классификации NYHA). 20 пациентам после предварительной катетеризации правых отделов сердца была выполнена криодеструкция легочной артерии. C помощью катетера, предназначенного для точечного воздействия на эндотелий, была выполнена циркулярная криоденервация нервных ганглиев, расположенных в зоне бифуркации легочного ствола, с шагом в 2 мм и температурными значениями-75-80 o C продолжительностью 2 мин на каждой точке воздействия. В качестве конечных точек исследования были выбраны: изменения систолического и среднего давлений в легочной артерии, легочного сосудистого сопротивления по данным инвазивных измерений и результатов теста с 6-минутной ходьбой до и непосредственно после операции. Результаты. В ходе исследования получены непосредственные результаты применения нового метода. У всех пациентов была зафиксирована положительная динамика инвазивных гемодинамических параметров малого круга кровообращения. По сравнению с исходными данными наблюдалось значимое снижение среднего давления в легочной артерии с 40 [37; 44] до 31 [28; 35] мм рт.ст. (p<0,05), легочного сосудистого сопротивления с 5,6 [4,9; 6,1] до 3,9 [3,5; 4,5] ед. Вуда (p<0,05) и увеличения пройденной дистанции по результатам теста с 6-минутной ходьбой с 287 [233; 332] до 320 [276; 348] м (p<0,05). Процедура прошла успешно во всех случаях, летальных исходов и каких-либо осложнений, непосредственно связанных с вмешательством, зафиксировано не было. Заключение. Криоденервация легочной артерии является новым и перспективным методом лечения вторичной легочной гипертензии. Необходимы дальнейшие, в том числе рандомизированные, исследования с продолжительным периодом наблюдения, которые позволят с большей степенью доказательности продемонстрировать клинические преимущества нового метода. Однако на данном этапе мы можем говорить о наблюдаемом снижении гемодинамических показателей и улучшении клинических параметров при использовании новой методики у определенной группы пациентов.

Цель. Оценить частоту возникновения периоперационных церебральных ишемических микроочагов после стентирования сонной артерии и выявить вероятные кардиоваскулярные факторы риска развития этих микроочагов. Материал и методы. Обследованы 84 пациента со стенозом сонной артерии, подвергшихся каротидной ангиопластике со стентированием (КАС) в специализированном медицинском центре в период с 2013 по 2016 г. Для выявления новых периоперационных ишемических микроочагов всем пациентам проводилась магнитно-резонансная томография в режиме диффузионно-взвешенных изображений до и после вмешательства. Результаты. Среди отобранных пациентов в возрасте от 40 до 83 лет (средний возраст 60,6±3,9 лет) было 68 мужчин (80,95%) и 16 женщин (19,05%). У 39 пациентов (46,4%) из 84 после КАС выявлены ишемические микроочаги как ипсилатеральной (37,8%), так и не ипсилатеральной локализации. Из них 17,95% (n=7) сопровождались транзиторной или стойкой неврологической симптоматикой, а остальные были асимптомными. Пациенты с ишемическими микроочагами по сравнению с пациентами без очагов имели более пожилой возраст, более низкий уровень гемоглобина до КАС, наличие ранее перенесенных инсультов и стойкую периоперационную артериальную гипотонию, сохранявшуюся до 24 ч (p<0,05). Статистически значимых различий по характеристикам стентируемой атеросклеротической бляшки и техническими особенностями КАС выявлено не было. Заключение. Ишемические микроочаги после КАС, чаще бессимптомные, регистрировались почти в половине случаев. Возникновение микроочагов может быть ассоциировано с пожилым возрастом, низким уровнем гемоглобина, ранее перенесенными инсультами, а также нестабильностью периоперационной гемодинамики. Ключевые слова: атеросклероз сонных артерий, ангиопластика со стентированием сонных артерий, осложнения, церебральная микроэмболия, ишемические микроочаги вещества головного мозга, магнитно-резонансная томография в режиме диффузионно-взвешенных изображений.

Согласно отчету Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2016 г. от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) умерло около 200 тыс человек. ОНМК считается главной причиной инвалидизации населения, нанося огромный экономический ущерб стране. Одной из самых частых причин возникновения ишемического инсульта служит атеросклероз ветвей дуги аорты. Наиболее часто встречаемая локализация атеросклеротических бляшек-экстракраниальный отдел сонных артерий-бифуркация общей сонной артерии (ОСА), устья ОСА и внутренней сонной артерии (ВСА). Реканализация окклюзии ВСА до недавнего времени была неразрешимой задачей для интервенционной хирургии из-за большого риска дистальной эмболизации. Внедрение в практику систем проксимальной церебральной протекции, обеспечивающих полное прекращение кровотока по бассейну целевой сонной артерии на момент оперативного вмешательства, позволило минимизировать интраоперационные осложнения, и может стать переломным моментом в лечении данных пациентов. Стоит отметить, что данную процедуру необходимо проводить только у больных с клиническими проявлениями стено-окклюзирующего поражения каротидного русла. Дополнительным преимуществом эндоваскулярной методики у некоторых пациентов является гипотензивный эффект стентирования каротидного бассейна вследствие воздействия на барорецепторы каротидного сплетения путем баллонной ангиопластики, что приводит к рефлекторному снижению артериального давления. Этот эффект диктует необходимость детального изучения патофизиологических механизмов, тщательного отбора пациентов и коррекции предоперационной подготовки к каротидному стентированию. Данное клиническое наблюдение служит иллюстрацией того, что адекватная оценка факторов риска интраоперационных осложнений позволяет добиться максимально эффективных результатов эндоваскулярного лечения. Ключевые слова: окклюзия внутренней сонной артерии, каротидное стентирование, проксимальная система церебральной протекции, артериальная гипертензия.

Aim. To assess the safety and efficacy of radiofrequency denervation of pulmonary artery (PA) with the Simplicity system in patients with residual pulmonary hypertension (PH) after the thromberarterectomy surgery.Material and methods. To the study, 12 patients included, with the signs of residual PH (by echocardiography data, mean PH pressure ≥25 mmHg), who had undergone surgery (thrombendarcterectomy) for chronic thromboembolic PH. Mean time interval between the diagnosis of PH and pulmonary denervation was 8,5 years. After catheterization of the right chambers of the heart and tensiometry in small circle circulation, the spot circular radiofrequency denervation performed of the right and left PH at the area of ostia, with ablation catheter Simplicity. The success was defined by decrease of mean PA pressure >10 mmHg, absence of complications, exercise tolerance increase after the procedure immediately and in 12 months.Results. At long term period after the intervention there was significant decrease of mean PA pressure from 58±6 to 33±4 mmHg (p<0,01), of pulmonary vascular pressure from 8,6±2,1 to 3,2±1,4 mmHg (p<0,01) and increase of exercise tolerance from 321±19 m to 487±29 m (p<0,01). During the follow up period, 1 patient died in 8 months after inclusion due to severe gastrointestinal bleeding. The rest did not present with adverse events or non­planned hospitalizations. Nine patients noted significant improvement of general health, decrease of dyspnea and fatigue, 3 patients had discontinued sildenafil. There were no complications at PA radiofrequency ablation procedure (death, arrhythmias, PA perforation, acute PA thrombosis in the place of access, bleeding).Conclusion. Utilization of the Simplicity system in PA denervation is safe and effective. Further randomized studies in need to confirm clinical benefits from the procedures in PH patients.

No abstract