El artículo presenta un panorama de la Atención Primaria de Salud en Suramérica a partir de mapeos realizados en los 12 países según una matriz analítica organizada en las dimensiones: conducción, financiamiento, características de la prestación y organización, coordinación de cuidados e integración a la red de servicios, fuerza de trabajo, participación social, acción intersectorial e interculturalidad. Se observa diversidad en la implementación y de abordajes de APS, condicionada por directrices políticas, modalidades de protección social y segmentación de los sistemas de salud. Se destacan iniciativas innovadoras de atención primaria integral y se identifican los principales desafíos.
The article analyzes the implementation of integrated healthcare networks (RISS) and the strategies for care coordination by PHC in the Chilean public health system. Semi-structured interviews were conducted with policymakers from the public health system and academics, complemented by documentary analysis and bibliographic review. The country stands out for the institutionalization of care coordination instruments widely recognized, such as referral maps, demand manager physician, electronic records and, mainly, definition of protocols, under the strong leadership of the Ministry of Health and conduction by the Servicios de Salud managers, regional space for the construction of RISS. However, segmentation and fragmentation's degrees within the public subsystem were identified, with the maintenance of free-choice for specialized medical appointment and double waiting lists - one for procedures with explicit access guarantees and another for others cases. The Chilean experience demonstrates the need for a greater role for PHC so it will be able to take on the leadership of RISS. In the country, the network seems to orbit around large and powerful hospitals. Elements of a broader context of the health system also condition advances and impasses in the development of the analyzed strategies.
The process of implementing a renewed PHC approach is affected by how health systems are funded and organized. Both models face many obstacles. In addition, care system organization, intersectoral coordination and social participation are weak in most of the countries.
Chile was the first country in Latin America to implement neoliberal structural reforms, under the Pinochet dictatorship (1973-1990). Such reforms were oriented by the affirmation of the state's subsidiary nature and the market's expansion in various areas, with a pullback by industry and weakening of labor union organization and workers' rights 1. The country's social security and health systems suffered radical privatizing reforms that influenced other Latin American countries in the subsequent decades 2. Brazil took the opposite direction during re-democratization, and the country's 1988 Federal Constitution adopted a comprehensive definition of social security, encompassing health, social security, and social assistance policies. Brazil's social security model emphasizes the social rights guaranteed by a universal public system through contributive and non-contributive social benefits 3. The model is also based on a shared scheme in which active workers contribute to a fund that pays benefits to inactive workers in each period, establishing an intergenerational pact. The inclusion in social security was important for the defense of other sources of financing and the expansion of non-contributive benefits. Despite the difficulties, the public nature of social security with solidarity was maintained in subsequent decades in the face of reform proposals oriented towards cost containment and reinforcement of capitalization mechanisms, under the logic of individual insurance. In the current Brazilian context, the Chilean system based on individual capitalization has inspired the Bolsonaro government's social security reform proposal, defended by Minister of the Economy Paulo Guedes 4 and submitted to the National Congress in February 2019. It is thus relevant to examine the Chilean reform experience in order to draw lessons and reflect on the potential consequences of adopting a similar model in Brazil. Chile built its social protection system starting in the early 20th century, based on the occupational social security model 5. Alongside Argentina, Brazil, and Uruguay, the country was a pioneer in developing a legal and institutional system and achieving progressive coverage of formal workers until the 1980s 2. However, the system founded on the European model, in which the majority of the population had access to stable jobs and which allowed coverage of family members, was not successful in Latin America 6 , where the high informal labor rates prevented broad coverage and protection against health and work-related risks for citizens excluded from the formal market. Social protection in Chile was structured starting in 1924 with the enactment of laws on labor and workers' protection. Law n. 4,054, on Mandatory Workers' Insurance (Seguro Obrero Obligatorio),
Nos anos 1980, durante a ditadura militar, o Chile foi o precursor na América Latina na realização de uma reforma radical do sistema de saúde, que expandiu a participação do setor privado no asseguramento e prestação de serviços, influenciando reformas em outros países da região. O artigo analisa as políticas de saúde no Chile de 2000 a 2018, no contexto de quatro governos democráticos, considerando continuidades e mudanças na trajetória das políticas e seus condicionantes. O referencial analítico baseou-se em contribuições da abordagem do institucionalismo histórico. Realizou-se análise bibliográfica, documental e entrevistas semiestruturadas com gestores envolvidos na política nacional no período estudado. A análise da trajetória das políticas de saúde no Chile no período democrático mostrou continuidades e mudanças nas agendas e estratégias adotadas por governos de diferentes orientações políticas. Reformas incrementais realizadas ao longo do período produziram avanços e melhorias no acesso e prestação dos serviços de saúde. Porém, propostas de reforma que alterariam o arranjo público-privado do sistema de saúde sofreram resistências, e manteve-se a estrutura dual e segmentada conformada na década de 1980, com forte participação privada. Condicionantes histórico-estruturais, institucionais e políticos das relações entre Estado e mercado e da configuração do sistema de saúde instituída no período ditatorial dificultaram mudanças abrangentes nas relações público-privadas em saúde, configurando um exemplo de dependência de trajetória e do poder dos interesses empresariais no setor saúde.
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Resumo O artigo analisa a configuração das relações público-privadas no sistema de saúde do Chile, no período de 2000 a 2018. As dimensões de análise abordaram a organização e a regulação, o financiamento e a prestação de serviços de saúde. Foram utilizadas como técnicas de pesquisa: revisão bibliográfica, análise de documentos e de dados secundários e entrevistas. Três principais achados foram observados. Na dimensão organizacional e regulatória observou-se escassez de mecanismos institucionais que atenuem a seleção de riscos e vinculação do acesso à capacidade de contribuição dos afiliados do subsistema privado. O modelo de financiamento adotado foi insuficiente para a manutenção do sistema público. Em relação à prestação, apesar da implementação de estratégias que sugerem avanços, a fragmentação do sistema e a compra de serviços privados mantêm a segmentação do sistema. No sistema de saúde chileno, o caráter das relações público-privadas nas dimensões analisadas reitera a segmentação entre grupos populacionais produzidos pela lógica de priorização dos mercados na saúde. As reformas implementadas no período de análise atenuaram os efeitos da segmentação, mas não foram capazes de produzir mudanças estruturais na configuração do sistema de saúde.
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