No abstract

In the European Union (EU) 72,334 tuberculosis (TB) cases were notified in 2011, of which 16,116 (22%) had extrapulmonary tuberculosis (EPTB). The percentage of TB cases with EPTB ranged from 4% to 48% in the reporting countries. This difference might be explained by differences in risk factors for EPTB or challenges in diagnosis. To assess the practices in diagnosis of EPTB we asked European Union/European Economic Area (EU/EEA) countries to participate in a report describing the diagnostic procedures and challenges in diagnosing EPTB. Eleven EU Member States participated and reports showed that in the majority EPTB is diagnosed by a pulmonologist, sometimes in collaboration with the doctor who is specialised in the organ where the symptoms presented. In most countries a medical history and examination is followed by invasive procedures, puncture or biopsy, to collect material for confirmation of the disease (by culture/histology/cytology). Some countries also use the tuberculin skin test or an interferon-gamma-release-assay. A wide variety of radiological tests may be used. Countries that reported challenges in the diagnosis of EPTB reported that EPTB is often not considered because it is a rare disease and most medical professionals will not have experience in diagnosing EPTB. The fact that EPTB can present with a variety of symptoms that may mimic symptoms of other pathologies does pose a further challenge in diagnosis. In addition, obtaining an appropriate sample for confirmation of EPTB was frequently mentioned as a challenge. In summary, diagnosis of EPTB poses challenges due to the diversity of symptoms with which EPTB may present, the low level of suspicion of clinicians, and due to the difficulty in obtaining an adequate sample for confirmation.

Introduction: Isoniazid (INH) is an essential drug for tuberculosis (TB) treatment. Resistance to INH may increase the likelihood of negative treatment outcome. Aim: We aimed to determine the impact of INH mono-resistance on TB treatment outcome in the European Union/European Economic Area and to identify risk factors for unsuccessful outcome in cases with INH mono-resistant TB. Methods: In this observational study, we retrospectively analysed TB cases that were diagnosed in 2002–14 and included in the European Surveillance System (TESSy). Multilevel logistic regression models were applied to identify risk factors and correct for clustering of cases within countries. Results: A total of 187,370 susceptible and 7,578 INH mono-resistant TB cases from 24 countries were included in the outcome analysis. Treatment was successful in 74.0% of INH mono-resistant and 77.4% of susceptible TB cases. In the final model, treatment success was lower among INH mono-resistant cases (Odds ratio (OR): 0.7; 95% confidence interval (CI): 0.6–0.9; adjusted absolute difference in treatment success: 5.3%). Among INH mono-resistant TB cases, unsuccessful treatment outcome was associated with age above median (OR: 1.3; 95% CI: 1.2–1.5), male sex (OR: 1.3; 95% CI: 1.1–1.4), positive smear microscopy (OR: 1.3; 95% CI: 1.1–1.4), positive HIV status (OR: 3.3; 95% CI: 1.6–6.5) and a prior TB history (OR: 1.8; 95% CI: 1.5–2.2). Conclusions: This study provides evidence for an association between INH mono-resistance and a lower likelihood of TB treatment success. Increased attention should be paid to timely detection and management of INH mono-resistant TB.

Badanie opisane w tym opracowaniu miało przedstawić, kim są chorzy na gruźlicę, jak są leczeni i jakie są rezultaty leczenia. Celem było pokazanie cech osób leczonych na gruźlicę płuc w 2002 roku, wykrycie czynników przyczynowo związanych z powodzeniem leczenia, a także charakterystyka chorych, którzy przerwali leczenie, których leczenie zakończyło się niepowodzeniem i chorych, którzy zmarli z powodu gruźlicy oraz opisanie społecznych czynników wpływających na późne rozpoznawanie gruźlicy. Realizacji tych celów służyła analiza dokumentacji choroby dwóch zbiorów osób, to jest losowo wybranej reprezentatywnej grupy wszystkich chorych na potwierdzoną bakteriologicznie gruźlicę płuc, zarejestrowanych w Centralnym Rejestrze Gruźlicy w 2002 roku (n = 360) oraz tych chorych na potwierdzoną bakteriologicznie gruźlicę płuc, zarejestrowanych w 2002 roku, którzy według zapisu w Centralnym Rejestrze Gruźlicy nie uzyskali pozytywnego wyniku leczenia (n = 332). W pracy zastosowano rozmaite metody analizy statystycznej do opisu badania współwystępowania cech i istotności związków cech. Przypadki chorych przedstawiono na podstawie zapisów w dokumentacji wypożyczonej przez terenowe placówki zajmujące się leczeniem gruźlicy, to jest na podstawie informacji zawartych w książeczkach gruźlicy, wypisach szpitalnych i innych. Autorka badania samodzielnie klasyfikowała wyniki leczenia na podstawie dokumentacji, stosując kryteria Światowej Organizacji Zdrowia. Najważniejsze wnioski badania można przedstawić następująco: 1. Gruźlica w Polsce występuje w mniej uprzywilejowanych segmentach społeczeństwa, to jest w grupach mniej wykształconych, z niższych szczebli drabiny społecznej. W zbiorowości osób chorych na gruźlicę występują takie zjawiska, jak nadużywanie alkoholu, bezdomność, samotność, pobyty w więzieniu i bezrobocie, jednakże osoby z cechami patologii społecznej nie dominują w tej grupie. 2. Badanie próby losowej pokazało, że 18% przypadków leczenia gruźlicy nie kończy się pozytywnym wynikiem. Grupą odpowiedzialną za ten stan są chorzy przerywający leczenie. 3. Chorzy, którzy zmarli z powodu gruźlicy wymagają badania o innej metodologii i podstawie empirycznej. Grupa ta choć nieliczna, stanowi zagrożenie dla zdrowia publicznego, ponieważ większość tych osób miała rozległe zmiany w radiologicznym badaniu płuc i dodatnie rozmazy plwociny. Większość zmarła zanim podjęto leczenie przeciwprątkowe. 4. Oporność na leki przeciwprątkowe jest zjawiskiem rzadkim w zbiorowości nowych przypadków choroby i narasta u chorych ze wznową choroby. 5. Powszechna jest hospitalizacja chorych w intensywnej fazie leczenia, ponieważ jednak nie ma standaryzacji procedur postępowania z chorymi, to brakuje informacji pozwalających ocenić jakość szpitalnego leczenia nadzorowanego. Na kartach informacyjnych ze szpitali nie ma np. informacji o tym, że leki były przyjmowane w obecności osoby odpowiedzialnej za leczenie—lekarza bądź pielęgniarki. 6. Na etapie ambulatoryjnym leczenie bezpośrednio nadzorowane zdarza się sporadycznie. Leków nie podawano pod nadzorem nawet chorym z opornością prątków, ani chorym, którzy od początku nieregularnie zgłaszali się po leki. W rzadkich przypadkach, kiedy w dokumentacji choroby napisano o stosowaniu nadzoru, nie dodano jakichkolwiek informacji umożliwiających ocenę jakości takiego postępowania. 7. Analiza regresji liniowej i logistycznej wykazała, że samodzielny, przyczynowy wpływ na powodzenie leczenia mają cechy społeczne: nadużywanie alkoholu, mieszkanie w mieście wojewódzkim, samotność; cechy biologiczne: działania niepożądane izoniazydu, których skutkiem było trwałe odstawienie leku, przebyta gastrektomia; cechy przebiegu leczenia: leczenie nieregularne (przerwy trwające krócej niż 2 miesiące), nieprawidłowy dobór leków, wznowa gruźlicy, niewydłużanie leczenia przeciwprątkowego. 8. Chorzy ze społecznymi czynnikami ryzyka gruźlicy nie różnili się bardzo na niekorzyść od pozostałych chorych ze względu na zaawansowanie choroby w momencie rozpoznania, oceniane na podstawie wyniku badania rozmazu plwociny i rozległości zmian płucnych. 9. Liczne zapisy w dokumentacji choroby wskazują na brak poszukiwań lub opieszałość w poszukiwaniu chorych, którzy nie zgłaszali się po leki. Ośrodki zajmujące się leczeniem gruźlicy nie mają algorytmów działania z limitami czasowymi, to jest procedur wobec chorych unikających leczenia. 10. Przegląd dokumentacji choroby ujawnił częsty brak badania lekowrażliwości prątków gruźlicy, niewłaściwą klasyfikację wyników leczenia, błędy leczenia, takie jak niewłaściwy dobór leków i niezgodny z zaleceniami czas leczenia, wskazujące, że lekarze mają trudności, gdy przychodzi im leczyć przypadki choroby inne niż standardowe. Leczenie bezpośrednio nadzorowane, prowadzone przez całe leczenie u chorych z czynnikami ryzyka negatywnego wyniku leczenia, może przyczynić się do poprawy wyników leczenia gruźlicy w Polsce.

Objectives The aim of the study was to estimate the rate of adverse reactions to live BCG Moreau vaccine, manufactured by Biomed in Poland, in severe combined immunodeficiency (SCID) patients. Material The profiles of 52 SCID patients vaccinated at birth with BCG, hospitalized in Children's Memorial Health Institute, Warsaw (CMHI), in the years 1980-2015 were compared with those of 349 BCG-vaccinated SCID patients from other countries analyzed by Beatriz E. Marciano et al. in a retrospective study (Marciano et al. J Allergy Clin Immunol. 2014;133(4):1134-1141). Results Significantly less disseminated BCG infections (10 out of 52 SCID, 19%) occurred in comparison with Marciano study-119 out of 349, 34% (p = 0.0028), with no death in patients treated with SCID anti-TB drug, except one in lethal lower NK cell counts (p = 0.0161). NK cells do not influence on the frequency of local BCG reaction. A significantly higher number of hematopoietic stem cells transplantations (HSCT) were performed in CMHI study (p = 0.0001). Anti-TB treatment with at least two medicines was provided. Conclusion The BCG Moreau vaccine produced in Poland, with well-documented genetic characteristics, seems to be safer than other BCG substrains used in other regions of the world. Importantly, NK cells seem to play a role in protecting SCID patients against disseminated BCG complications, which NK-SCID patients are more prone to. HSCT and TB therapy could be relevant due to the patients' survival and the fact that they protect against BCG infection.

The authors present the review of factors influencing epidemiological situation of tuberculosis in Poland and in the world. The groups of increased risk of tuberculosis, and clinical conditions predisposing to activation of latent tuberculosis infection (LTBI) such as HIV, uremia, diabetes mellitus, transplantation of organs, treatment with glucocorticosteroids and with antibodies to TNF and to its receptors, were presented. The higher prevalence and worse prognosis of tuberculosis in elderly people was emphasised. The methods of LTBI recognition, according to recent recommendations, with special consideration to patients in immunosupression, were shown. Methods of treatment to prevent LTBI activation, according to WHO experts, were also presented. All data were discussed in relation to the actual epidemiological situation of tuberculosis in Poland.

In conclusion, the greater number of patients lost from observation, together with the higher density of population in the regions from Group I in comparison with those from Group II, seems to be partly responsible for the difference in the epidemiological situation in the two regions. It is also possible that some patients from Group I are more susceptible to infection and disease caused by Mycobacterium tuberculosis due to their ancestors, who lived in the east of Europe.

AIM OF THE STUDY. To evaluate the main features of tuberculosis (TB) epidemiology in 2018 in Poland and to compare with the situation in the EU/EEA countries. METHODS. Analysis of case- based data on TB patients from National TB Register, data on anti-TB drug susceptibility testing results in cases notified in 2018, data from National Institute of Public Health- National Institute of Hygiene on HIV-positive subjects for whom TB was an AIDS-defining disease, data from Central Statistical Office on deaths from tuberculosis based on death certificates, data from the report „ European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2020- 2018 data. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control, 2020”. RESULTS. In 2018, 5487 TB cases were reported in Poland. The incidence rate was 14.3 cases per 100000, with large variability between voivodeships from 7.3 to 23.4 per 100 000. The mean annual decrease of TB incidence in 2014- 2018 was 3.8%. In 2018, 4852 cases were newly diagnosed with no history of previous treatment i.e. 12.6 per 100 000. 635 cases i.e. 1.7 per 100 000 – 11.6% of all registered subjects were previously treated for tuberculosis. In 2018, the number of all pulmonary tuberculosis cases was 5224 i.e. 13.7 per 100000. Pulmonary cases represented 95.2% of all TB cases. In 2018, 243 extrapulmonary TB cases were found i.e. 0.6 per 100 000. In the whole country there were 52 pediatric cases of tuberculosis. TB in children represented 0.9% of all cases notified in Poland in 2018. The incidence rates of tuberculosis were growing along with the age group from 0.9 per 100 000 among children to 24.7 per 100 000 among subjects in the age group 45-64 years (the highest incidence rate). In 2018, the incidence rate in the age group ≥65 years was 21.3 per 100 000. The TB incidence among men i.e. 21.0 per 100 000 was 2.6 times higher than among women i.e. 8.0 per 100 000. The biggest difference in the TB incidence between the two sex groups occurred in persons aged 55 to 59 years – 44.9 vs. 9.8 and in age group 60- 64 years – 43.7 vs. 10.2. The TB incidence in rural population was lower than in urban, respectively 13.4 per 100 000 and 14.9 per 100 000. The number of all registered culture positive TB cases was 4075. Pulmonary tuberculosis was bacteriologically confirmed in 3935 subjects. Cases confirmed by culture represented 74.3% of all TB cases and 75.3% of all pulmonary TB cases. The number of smear-positive pulmonary TB cases reported in 2018 was 2324 i.e. 6.1 per 100 000 accounting for 44.3% of all pulmonary TB cases and 59.1% of pulmonary TB cases confirmed by culture. In all patients with tuberculosis in Poland in 2018 there were 48 cases with MDR-TB (among them 14 foreigners) and 83 patients with resistance to isoniazid only, representing respectively 1.3% and 2.2% of cases with known DST results (DSTs were available in 90.7% of all culture-confirmed TB cases). In 2018, there were 97 patients of foreign origin among all cases of tuberculosis in Poland. TB was AIDS-indicative disease in 14 subjects with HIV co-infection. There were 490 deaths due to tuberculosis reported in 2017 – 1.3 per 100 000; 468 people died from pulmonary and 22 from extrapulmonary tuberculosis. Mortality among males – 2.1 per 100 000 – was 3.6 X higher than among females – 0.5. 40.2% of all TB deaths were cases 65 years old and older – 3.1 per 100 000. In 2017, there was no death from tuberculosis in children and no deaths in adolescents. In 2017, tuberculosis represented 0.1% of total mortality in Poland and 25.4% of mortality from infectious and parasitic diseases. CONCLUSIONS. In 2018, the incidence of tuberculosis in Poland was lower than in 2017. Despite a continuous decline it is still higher than the average in the EU/EEA countries. The highest incidence rates were observed in older age groups. The participation of pediatric cases is smaller than average in the EU/EEA countries. The incidence in males was more than 2 times higher than in females. The impact of migration on the characteristics of tuberculosis in Poland is not substantial. In Poland, MDR-TB is less common than the average in the EU/EEA countries.