Human patients suffering from leptospirosis present with a diverse array of clinical manifestations, including the more severe and often fatal pulmonary form of the disease. The etiology of pulmonary hemorrhage is unclear. Isolates of Leptospira acquired from patients suffering from pulmonary hemorrhage were used to develop a guinea pig model of pulmonary hemorrhage. Gross findings post-infection confirmed extensive hemorrhage in the lungs and on peritoneal surfaces as the likely cause of death. Immunohistochemistry confirmed the presence of large numbers of leptospires in kidney, liver, intestinal tissues, and spleen, but few inflammatory cells were seen. In marked contrast, few leptospires were detected in infected hemorrhagic lung tissue. Blood chemistries and hematology did not reveal the etiology of the hemorrhage observed. There was no chemical or microscopic evidence for disseminated intravascular coagulation. To ascertain an immunopathologic role during disease, immunofluorescence was performed on infected lung tissues and confirmed the presence of IgM, IgG, IgA, and C3 along the alveolar basement membrane. This suggests that an autoimmune process may be the etiology of fatal pulmonary hemorrhage in lep-

Four cases of severe pulmonary form of leptospirosis (SPFL) are described. In all four of these blood culture proven cases, there was severe pulmonary injury characterized by alveolar hemorrhage and acute respiratory failure. Three patients died in less than 48 hours after onset of the first respiratory signs. Leptospiral antigen detection in lung tissues was positive by immunoperoxidase in all three of these cases, suggesting that the microorganism exerts a local direct destructive action. Patients with SPFL should be carefully monitored, as the abrupt onset of severe alveolar hemorrhage can lead to respiratory insufficiency and death. The authors emphasize the importance of radiological findings and blood gas analysis for prompt clinical diagnosis, and suggest that corticosteroids, associated with antibiotics, early respiratory support, and platelet transfusions are useful as an attempt to prevent further development of SPFL.

Experimental infection of marmoset monkeys (Callithrix jacchus) with Leptospira interrogans serovar Copenhageni showed microscopic patterns of tissue reactions comparable to those seen in the severe forms of human leptospirosis, including intra-alveolar hemorrhage. The most impressive microscopic changes were seen in the lung and kidney of animals killed at days 6 and 12 after inoculation. There were extensive and irregular areas of hemorrhage predominating around main bronchial branches or diffusely spread to the pulmonary parenchyma, as well as severe tubulointerstitial nephritis. Antibody response detected by the microscopic agglutination test was quantitatively similar to those seen in humans and paralleled severity of tissue lesions. The distribution of leptospires or antigenic debris in infected tissues was observed by immunofluorescence and confocal laser scanning microscopy. Large numbers of typical leptospires were seen in the lumen of proximal renal tubules. Positive reactions showing antigenic debris were closely associated with sites of tissue damage.

Jo ã o J o s é P ereira daThis serial study aimed to establish a dynamic physiopathological profile of the hemorrhagic phenomena that occur in leptospirosis. The construction of such a profile was made feasible by the adoption of an experimental model that could adequately reproduce the morbidity found in humans.Our experimental approach was justified by the present lack of conclusive information in the literature, most of which is taken up with results obtained from biopsies and necropsies. Such find ings do n ot alw ays provide an adequate view of physiopathological phenomena8. Notwithstanding the pioneering experimental investigations by Arean2 and Arean & Henry3, and more recently by Higgins & Cousineau16 and Alves et al1, all of which are based on the observation of animals infected with a virulent strain of lepstospira, research on the hemorrhagic syndrome has generally been limited-, in its approach; hence our decision to carry out a study involving a more complete evaluation of the organic

Vinte casos de leptospisoses, (15 por Leptospira ictohemorragiae, 1 por Leptosplra canícola e 4 não determinadas) foram estudados minuciosamente do ponto de vista clínico, laboratorial e anátomo-patológico (5 necrópsias e lObiópsias musculares). Chamou atenção o início súbito, a febre alta, as dores musculares intensas, a congestão e hemorragia conjuntivais, além da icterícia de coloração rubínica, como elementos clínicos importantes para o diagnóstico diferencial com icterícias de outras etiologias. Em contraste, as "provas de função hepática" e as transaminases mostram-se pouco alteradas. As lesões hepáticas mais freqüentes foram a desorganização trabecular e a atrofia de hepatócitos isolados, mais evidentes em lôrno da veia centro-lobular. O rim tem o aspecto da nefrose colêmica; mostra impregnação biliar nas células, cilindros biliares nos túbulos e necrose tubular predominantemente proximal. Nos músculos esqueléticos observam-se intensa infiltração linfocitária intersticial, binucleação e às vêzes infiltração hemorrágica e grave processo degenerativo das fibras musculares. No trato gastro intestinal predominam a congestão e as hemorragias punctiformes e no pulmão hemorragias petequiais de pleura, edema e hemorragias alveolares. No coração foi constante a observação de edema e infiltração intersticial e fragmentação de fibras miocárdicas.

INTRODUÇÃO: O comprometimento pulmonar é freqüente na leptospirose e caracteriza-se por hemoptise, dispnéia e infiltrados pulmonares bilaterais no radiograma de tórax. Esses achados podem ser compatíveis com hemorragia alveolar, previamente descrita por alguns autores em autópsias e em lavado broncoalveolar. OBJETIVO: Avaliar a presença de hemorragia alveolar, diagnosticada por meio do lavado broncoalveolar, em pacientes portadores de leptospirose com alterações pulmonares, enfatizando-se a importância do método para o diagnóstico precoce da complicação. MÉTODO: Sete pacientes com leptospirose foram submetidos à broncoscopia com lavado broncoalveolar. Todos apresentavam sinais e/ou sintomas respiratórios, e/ou infiltrados no radiograma de tórax, e/ou hipoxemia. A hemorragia alveolar foi definida pelos seguintes achados no lavado: porcentagem de siderófagos e"20%, escore de Golde > 100, e/ou presença de líquido hemorrágico. Foram realizados exame direto e cultura para Leptospiras, com o uso de meios específicos. O diagnóstico da doença foi confirmado por soroaglutinação microscópica para leptospirose. RESULTADOS: O aspecto da broncoscopia foi normal em 5 pacientes, mostrou sangramento na árvore brônquica em 1 caso e sinais inflamatórios em outro. O aspecto do lavado foi hemorrágico em todos os pacientes, configurando o quadro de hemorragia alveolar. A pesquisa direta e a cultura para Leptospiras foram negativas. CONCLUSÃO: A leptospirose deve ser considerada no diagnóstico diferencial das hemorragias alveolares.O lavado broncoalveolar mostrou-se um método eficaz para a detecção de hemorragia alveolar na leptospirose, servindo para orientar a terapêutica imediata, com a finalidade de prevenir sua evolução, caracterizada pela presença de hemoptises maciças e insuficiência respiratória.

A estru tu ra antigênica das leptospiras parece b astan te complexa, havendo m uita sem elhança nas propriedades im unológicas en tre os diversos sorotipos. Já Schlossberf e Pohlm ann, em 1936, frisavam esta com plexidade ao considerarem tal aparelho antigênico como constituído não de um único m as de diversos grupam entos im unogênicos (7) .Os prim eiros antigenos a serem consi derados são aqueles que fazem p arte do envoltório externo do m icroorganism o. Es tes antigenos de superfície são os respon sáveis pela positividade da reação de soroaglutinação e m ostram -se específicos p ara cada sorotipo. Tais antigenos foram deno m inados por R othstein e H iatt (19) de antígenos P . Sua ação principal parece ser a de um aglutinogênio, em bora em certas condições possam a tu a r como um precipi tado ou ainda como um antígeno fixador do com plem ento. Tam bém Sefer (36) re fere-se à presença, nas cam adas externas, des leptospiras patogênicas, de substâncias com atividade antigênica específica p ara cada tipo. Sua composição quím ica parece ser a de um complexo glico-protéico (32).Os antigenos profundos, localizados no interior do corpo bacteriano, são com uns aos diversos sorotipos e parecem ser res ponsáveis, m uitas vezes, pelas reações sorológicas cruzadas. R othstein e H iatt (17) deram a estas substâncias a denom i nação de antigenos S (antígeno som ático). Pelo fato de estarem localizados no inte rior do corpo da leptospira desem penham papel nas reações im unológicas onde o m i croorganism o perm anece íntegro. Nestes cascs, como ocorre nas reações de soroaglutinação com leptospiras vivas, os fenô m enos imunológicos se relacionam exclusi vam ente com os antigenos superficiais. Por outro lado, quando é provocada a rotu ra do espiroqueta, são postos em liber dade os antigenos som áticos (S) que, como vimos, são com uns aos vários sorotipos. Daí a pouca especificidade das reações que se baseiam n a utilização dos m icroorganis mos desintegrados (Reações de fixação do com plem ento, im unofluorescência etc.) (14,39,40).Faine e C arter (18) ainda, referem -se à existência de um antígeno Z de localiza ção profunda n a estru tu ra m icrobiana. Suas características e localização precisa perm anecem pouco esclarecidas.Com relação à estru tu ra quím ica dos antigenos, tem sido referida a existência, inclusive em leptospiras não patogênicas, de lipopolissacarídeos com atividade im unogênica definida (21, 26), justificando as sim a im portância de certas reações soro lógicas elaboradas com suspensões de lep tospiras saprófitas (2,13,38) .Tais substâncias além de desem penha rem im p o rtan te papel nos fenôm enos im u nológicos, parecem representar um fator fundam ental n a ação tóxica do espiro-* A uxiliar de Ensino da D isciplina de Doenças Infecciosas e P arasitárias da Faculdade de M edicina da UFF.Recebido para publicação em 23.3.73.

Concluindo, consideram as alterações musculares no seu conjunto, se, não específicas, bastante características e de grande valor no diagnóstico da leptos pirose.A leptospirose era doença p ra tic a m ente inexistente nos Estados do Rio de Janeiro e G uanabara (3,8,5 ). Após as chuvas ocorridas no final de 1966 e início de 1967, começaram a surgir com freqüência casos que aum entavam em número, sempre após chuvas torrenciais.As form as de doença, em nosso meio, assum iram desde o início aspecto muito grave, apresentando-se m uitas vêzes co mo síndrom e de Weil (2). O grau de m or talidade sempre foi elevado, atingindo em 1967 n a G uanabara 33% (5) e no Estado do Rio aproxim adam ente 30% em 1966/ 1968 (3).Assim sendo, o assunto despertou m aior interêsse não só pela elevada in cidência da infecção, como tam bém pelo alto grau de m ortalidade e morbilidade. Diversos trabalhos foram então elabora dos (3,8,6,7,9,4), tornando-se cada vez m ais minucioso o estudo dos seus vá rios aspectos, entre êles seu diagnóstico.Clàssicamente, os principais meios de diagnóstico são: a bacterioscopia em campo escuro, a cultura (sangue, urina,