Our aim was to develop a clinical prediction rule for detection of bacteremia in a cohort of patients observed prospectively at a reference center in Medellín, Colombia. The significant predictors of bacteremia were an age of >or=30 years (odds ratio [OR], 2.07; 95% confidence interval [CI], 1.19-3.60), a heart rate of >or=90 beats/min (OR, 1.90; 95% CI, 1.13-3.17), a temperature of >or=37.8 degrees C (OR, 2.42; 95% CI, 1.41-4.14), a leukocyte count of >or=12,000 cells/microL (OR, 2.40; 95% CI, 1.41-4.10), use of a central venous catheter (OR, 1.89; 95% CI, 1.02-3.50), and a length of hospitalization of >or=10 days (OR, 2.02; 95% CI, 1.25-3.24). The Hosmer-Lemeshow test revealed a goodness-of-fit of 2.99 (P=.981), and the area under the receiver operating characteristics curve was 0.7186. Simple variables obtained from the clinical history of patients are associated with bloodstream infection in a reproducible fashion and should be instrumental for prioritizing the requests for blood cultures by clinicians.
Introducción: los pacientes sometidos a un trasplante haploidéntico de progenitores hematopoyéticos con ciclofosfamida pos trasplante (HaploPTCy) son considerados de alto riesgo para infección fúngica invasiva (IFI). Las guías ECIL 3 sugieren en ellos el uso de profilaxis universal anti mohos (Nivel BII). Sin embargo, no existen estudios que avalen cuál es la mejor estrategia en este grupo de enfermos. Informamos nuestra experiencia con el uso universal de fluconazol y una estrategia intensiva para la detección precoz de mohos, como medida para prevenir la mortalidad por IFI en pacientes sometidos a Haplo PTCy. Materiales y métodos: revisión retrospectiva de historias clínicas e inclusión de todos los pacientes que recibieron Haplo-PTCy y profilaxis primaria contra IFI en un período de cuatro años. Quienes necesitaron profilaxis secundaria por episodio previo de IFI fueron excluidos. La estrategia consistió de internamiento en habitación con aire a presión positiva filtrado por HEPA, fluconazol 400 mg/día desde d- 8 hasta d+ 60, determinación dos veces por semana de galactomannan durante los primeros dos años del protocolo y luego solo para evaluación de síntomas. Ante la persistencia de fiebre o para el análisis de hallazgos respiratorios, se realizó TAC de tórax y de senos paranasales y se recomendó practicar lavado broncoalveolar para la evaluación de infiltrados pulmonares. Se permitió el uso empírico de caspofungina en casos sospechosos, mientras la IFI fue corroborada o descartada. El diagnóstico de IFI se realizó de acuerdo a los criterios de EORTC 2008. Todos los pacientes consintieron previamente la revisión de sus historias. Resultados: 112 pacientes de 120 cumplieron los criterios de inclusión. El régimen preparatorio usado fue fludarabina mas melfalán o busulfán y radioterapia corporal total 200 a 400 cGy. Las características principales del grupo se presentan en la Tabla 1. La incidencia acumulativa de IFI al día + 100 fue 6.2 %, 4 casos probables y 3 posibles. En los probables el diagnóstico fue aspergilosis en 3 y neumonía por candida en 1, en los 3 posibles, la sospecha fue aspergilosis. El tiempo medio al diagnóstico de IFI fue 43 días (rango 12-92). Quince pacientes recibieron caspofungina empíricamente y en 5 de ellos (33 %) se corroboró una IFI. De los 7 casos con IFI 3 murieron después de 5.18 y 30 días de tratamiento; todos ellos tuvieron, además, al momento de la muerte bacteremia, sepsis y falla multiorgánica. La mortalidad total asociada a IFI en 112 pacientes fue 2.6 %. Conclusión: la incidencia de IFI en nuestra cohorte fue de 6.2 %, valor situado en el rango inferior de lo informado con el uso de Haplo-PTCy que varía entre 8 y 15 % y es ligeramente superior al umbral del 5 % sobre el cual las guías ECIL 3 recomiendan el uso universal de profilaxis antimohos. Los datos obtenidos en esta cohorte de más de 100 pacientes agregan conocimiento nuevo acerca de la manera óptima de prevenir IFI en este grupo. A pesar de que es difícil realizar comparaciones entre estudios, nuestros hallazgos permiten inferir que el uso de fluconazol más una estrategia intensiva de diagnóstico dirigido a la detección temprana de mohos, es suficiente y adecuada para prevenir y detectar la IFI en pacientes sometidos a HaploPTCy y que probablemente no sea necesario el uso de profilaxis universal contra mohos en ellos. Sin embargo, es necesario realizar estudios clínicos prospectivos bien estructurados, para responder finalmente la pregunta ¿cuál es la mejor alternativa en este grupo de enfermos?
Introducción: el 5 a 15 % de los pacientes sometidos a un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (TAPH) por mieloma o linfoma, no logra movilizar un número mínimo de células CD34 para obtener una cosecha suficiente para restaurar la hematopoyesis luego de un TAPH. El uso de plerixafor logra rescatar cerca del 70 % de ellos. Este medicamento viene en viales de 24 mg, la dosis estándar es de 0.24 mg/kg, equivalente a 18 mg para un paciente de 75 kilos, quedando un remanente de 6 mg por vial. El plerixafor tiene una estabilidad, luego de la obtención de la primera dosis, de hasta 84 días, lo que permite utilizar los remanentes durante ese tiempo. Informamos los resultados del uso de emergencia y compasivo de una dosis fija de 12 mg para rescatar malos movilizadores. Materiales y métodos: se revisaron las historias de todos los pacientes con mieloma o linfoma que recibieron un TPHA en nuestro centro en 2020. Se incluyeron para este informe pacientes que necesitaron uso de emergencia de pleraxifor y en quienes por motivos logísticos o administrativos no estaba disponible la dosis estándar, y recibieron 12 mg utilizando remanentes almacenados asépticamente a temperatura ambiente. La definición de mal movilizador utilizada fue la recomendada por consenso de EBMT: recuento de CD34 en sangre el día cuatro de movilización menor a 10 por uL o falla en obtener durante una aféresis de gran volumen la mitad del número de CD34 esperado para el trasplante. La movilización y cosecha consistió en filgrastim 7.5 mg/kg BID por cinco días y luego la realización de una o dos aféresis de 4 o 5 volemias. Todos los pacientes recibieron explicación del uso compasivo del plerixafor y autorizaron su aplicación. También consintieron la revisión anónima de sus expedientes clínicos. Resultados I: siete pacientes de 70 cumplieron los criterios de inclusión, 3 eran mujeres, con edad promedio de 56 años (R: 32-68) y peso medio de 66.5 kg (R: 48-80). El diagnóstico fue mieloma 5, tres de ellos expuestos a lenalidomida y los restantes a dos o más líneas de tratamiento; uno recibió un TPHA previo, dos tuvieron linfoma y una media de 11 ciclos de quimioterapia pre TPHA. Cinco de los 7 casos tuvieron un recuento de CD34 en sangre el día cuatro de movilización menor a 10/uL y 2 un recuento insuficiente de CD34/kg en la primera cosecha. Seis recibieron una sola dosis de 12 mg de pleraxifor 12 horas antes de la aféresis un día y uno necesitó dos días. La media de CD34/kg obtenido pos plerixafor fue 1.65 (R: 0.5-3.42) y el total, considerando 2 aféresis, fue en X: 2.09 (R: 1.5-3.4). Resultados II: todos los pacientes recibieron condicionamiento mieloablativo y filgrastim postrasplante. En el 100 % de los casos hubo recuperación hematopoyética; el tiempo medio en días para producción autónoma de neutrófilos y plaquetas fue de 11.14 (R 10-12) y 21 (R 16:25) respectivamente. La mortalidad relacionada con el trasplante al día 100 fue cero y ningún paciente ha tenido pancitopenia secundaria. Conclusiones: a. En esta serie de 7 pacientes con mieloma y linfoma, el uso compasivo de una dosis de 12 mg de pleraxifor (1/2) ampolla, fue efectiva en el rescate de pacientes malos movilizadores en la totalidad de los casos; b. La utilización de remanentes de pleraxifor almacenados asépticamente y dentro de los tres meses posteriores a la primera dosis parece segura; c. El peso promedio de un latinoamericano es de 75-80 kg, esto deja un remanente de 5-6 mg de pleraxifor por vial. Teniendo en cuenta la estabilidad del producto y su precio, parecer ser costo efectivo realizar un estudio de optimización y aprovechamiento de dosis. Esto sería especialmente importante en regiones con dificultades económicas. Aclaración: el uso de dosis fija de 12 mg de plerixafor fue compasivo y no está aprobado por ninguna autoridad regulatoria.
Introducción: el carfilzomib es uno de los medicamentos más usados en el rescate de pacientes con mieloma recaído o refractarios (MMRR). Los estudios CHAMPION y ARROW mostraron que una dosis semanal de 70 mg/m2 más dexametasona fue igual de segura y eficaz, pero más conveniente que dos dosis de 27 mg/m2. Durante la pandemia ha sido indispensable minimizar la exposición de pacientes con cáncer al SARS-Cov-2 por lo que disminuir a la mitad el número de idas al hospital es importante. Por lo anterior, en nuestro centro los pacientes que reciben carfilzomib, solo o en combinación, fueron cambiados o iniciados con una dosis semanal de 70 mg/m2. Dado que son muy escasos los informes acerca del uso de una dosis semanal en combinación con lenalidomida o ciclofosfamida, presentamos nuestra experiencia en 12 pacientes. Materiales y métodos: se revisaron retrospectivamente los expedientes de los pacientes con MMRR que recibieron carfilzomib en 2020 y se incluyeron en esta serie aquellos que fueron tratados con una dosis semanal de 70 mg/m2 y fue combinado con lenalidomida o ciclofosfamida y dexametasona. Se evaluó tipo de mieloma, número de terapias previas, antecedentes cardiovasculares, tolerancia y respuesta al tratamiento. La definición de recaída y de tipo de respuesta se realizó según los criterios de IMWG. La tolerancia y los eventos adversos se analizaron en todos los pacientes y la respuesta en aquellos que habían recibido al menos 2 ciclos. Resultados I: doce pacientes cumplieron los criterios de inclusión, promedio de edad: 61 años (R:53-77), 8 mujeres. Al diagnóstico el ISS fue clasificado como 3 en 5 casos, dos en 3, y en 5 no estuvo disponible. Ocho tuvieron MM IgG, 2 IgA y dos MM de cadenas livianas. Diez de 12 habían recibido tres o más líneas de terapia y 10 habían sido trasplantados. Once habían sido expuestos a bortezomib y lenalidomida y 6 fueron resistentes a lenalidomida. Cinco de 12 eran hipertensos en buen control y ninguno tenía cardiopatía. El esquema consistió en una primera dosis de carfilzomib 20 mg/m2 y luego 70 mg/m2 IV días 1,7,15, dexametasona 40 mgs IV días 1,7,15 y ciclofosfamida 300 mgs/m2 IV días 1,7,15(KCD) o lenalidomida 15-25 mg VO días 1 a 21 (KRD). Todos recibieron aciclovir profiláctico. Resultados II: siete pacientes recibieron KCD y 5 KRD; el número medio de ciclos administrados fue 6,5 (r: 2-10), 3 pacientes recibieron 4 ciclos de KCD luego de haber recibido 8, 9 y 10 ciclos con carfilzomib 36 mg/m2 dos veces por semana. Una paciente falleció en casa luego de la tercera dosis del segundo ciclo de KCD, posiblemente por edema pulmonar. Tres de 5 tuvieron trombocitopenia grado III que ameritó disminuir la dosis de lenalidomida en dos, y en uno fue necesario suspenderla. Tres de 5 necesitaron transfusión de glóbulos rojos, un paciente con KCD tuvo trombosis venosa asociada a catéter y no hubo infecciones que ameritaran hospitalización. Once pacientes fueron evaluables para respuesta; 6 tuvieron respuesta parcial (RP), 3 muy buena respuesta parcial (MBRP) y dos respuestas completas (RC). Un paciente que recibió KCD y tuvo RP progresó luego de 12 ciclos totales. Cuatro pacientes suspendieron la combinación por muerte, progresión, trombocitopenia y decisión propia, respectivamente. Conclusión: el uso de una dosis semanal de carfilzomib 70 mg/m2, combinado con lenalidomida o ciclofosfamida, más dexametasona fue factible. Ocurrió una muerte por un posible evento cardiovascular, los otros eventos adversos fueron los esperados en una población con edad media de 61 años y en la que el 83 % había recibido tres o más líneas de terapia y trasplante. El 91 % del grupo había recibido bortezomib y lenalidomida y el 50 % era resistente a ella, sin embargo, hubo respuesta en todos los casos y en 5 igual o mayor a MBRP. Una dosis semanal de carfilzomib combinada con ciclofosfomida o lenalidomida parece segura, es más conveniente y expone menos al paciente al SARS-Cov-2; sin embargo, se ameritan más estudios.
Presentación del caso: mujer de 54 años con diagnóstico de mieloma múltiple en junio de 2018 soportado por insuficiencia renal, múltiples lesiones líticas, médula ósea con 35 % de células plasmáticas con expresión monotípica de cadenas ligeras lambda y un cariotipo 46xx(17)/hipodiploide(6). Recibió CyBorD por 6 ciclos y luego trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos en marzo de 2019 con respuesta completa; inmunofijación negativa inició lenalidomida de mantenimiento en mayo de ese año. En abril de 2020 se evidencia lesión vascularizada en cámara anterior proveniente de iris (Imagen 1), ecografía ocular informa lesión sólida que se origina en el iris y la RNM contrastada de órbitas confirmó nódulo sólido ocupando la cámara anterior del globo ocular derecho de 8.4 x 5.3 x 6.2 mm (Imagen2). La biopsia de masa del iris derecho fue compatible con plasmocitoma con expresión monotípica de cadenas ligeras lambda, CD 138 positivo en abundantes plasmocitos, sox-10 negativo, cd56 negativo. Se descartó enfermedad sistémica con electroforesis de proteínas sin pico monoclonal, inmunofijación sérica negativa, cadenas libres kappa y lambda normales y mielograma con solo 0.1 % de plasmocitos anormales. PET CT sin actividad metabólica tumoral y diagnóstico definitivo de plasmocitoma solitario en iris derecho como recaída temprana de mieloma múltiple posquimioterapia y trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos. El grupo de radioterapia concluyó imposibilidad de radioterapia externa al iris sin dañar el resto de estructuras oculares y no disponibilidad de braquiterapia ocular con placa. Durante la evolución la paciente presenta pérdida progresiva de la agudeza visual y se evidencia aumento del tamaño de la lesión ocular (Imagen 3). Ante la imposibilidad de radioterapia se realizó una búsqueda sistemática de datos acerca de la concentración y biodisponibilidad de agentes anti mieloma en la cámara anterior del ojo, la cual fue infructuosa, al igual que la consulta a las compañías farmacéuticas productoras de estos. Sin embargo, oftalmología informó que la masa era muy vascularizada y que existía la posibilidad de aceptable penetración de medicamentos a ella vía sanguínea. Se inició manejo con ciclofosfamida, etopósido, bortezomib y dexametasona. Posterior al primer ciclo reporta recuperación parcial de agudeza visual y se evidencia disminución del tamaño de la lesión ocular. Al momento de este reporte ha recibido 5 ciclos de quimioterapia con buena tolerancia y disminución significativa del tamaño de la lesión con recuperación casi completa de agudeza visual. Discusión: los plasmocitomas en el iris son extremadamente raros, según nuestro conocimiento existen menos de diez casos informados en la literatura. No es clara su génesis, pero es posible que se deba a siembra hematógena a través de los vasos de esta estructura. El tratamiento en la mayoría de los informes ha sido con radioterapia o cirugía, debido en parte a la falta de información acerca de la concentración lograda en la cámara anterior del ojo por los agentes anti mieloma. En este caso hubo una rápida y profunda respuesta a la combinación de ciclofosfamida, bortezomib, etopósido y dexametasona. Esto sugiere que es posible lograr concentraciones terapéuticas en el plasmocitoma a través de los vasos del iris que nutren la neoplasia, lo cual abre otra posibilidad para su tratamiento.
Introduction The use of Haploidentical Transplantation (haploSCT) with pos-transplantation cyclophosphamide (PTCy) has become in a very good alternative for patients with acute leukemia who need a transplant but without a well matched donor, however, it is not clear what is the "best" conditioning regimen in this setting; on the other hand, fludarabine + melphalan (flu-mel) is a well-known preparative protocol, it has a good balance between toxicity and anti-leukemic activity. We explored the use of it plus the addition of 200-400cGy of total body irradiation (TBI) in a group of 34 patients with acute leukemia who were allografted with haplo peripheral blood stem cells (PBSC) and PTCy. Methods and Patients Donors were mobilized with filgrastim 5 mg/kg/BID for five days, the PBSC were collected with one or two large volume apheresis procedure. The conditioning consisted of melphalan 100-120 mgs/m2 administered on day -6, fludarabine 150 mgs/m2 split in 5 days, and 200-400 cGy of TBI added on day - 1 (Flu Mel TBI). All patients were given PTCy 50 mg/kg/day on D+3 and D+4, followed by ciclosporin and mycophenolate starting on day + 5. In all cases filgrastim was administered after transplant beginning on d + 6. After a signed informed consent, 34 patients underwent to transplant; median age was 22 years (range 5-53), the diagnosis were: acute myeloid leukemia 11 patients, acute lymphoid leukemia 22 and 1 had myelodysplasia. 26.5% were in first remission (CR1), 47 % in second (CR2), and 26.5% in third or with more than 5% of blast in bone marrow (CR3). 5 out of 30 cases in remission had MRD positivity Results 50% of patients received flu-mel +TBI 400 cGy, while the other half were given flu-mel + TBI 300 or 200 cGy. A mean of 12 million of PBSC/kg was infused. The neutrophil engraftment rate was 97%, median time to achieve 500 or more was 15 days (range 11-20), 3 patient died before d+ 100 without platelet recovery, the remaining had a self- sustained platelet count of 20.000 or more at an average of 15 days (range 12-48). Chimerism was available in all cases that survived beyond day + 100; all of them had full donor hematopoiesis. The main toxicities were gastro intestinal; mucositis G II-III 35%, and two cases of hemorrhage, and bacteremia (30%). With a median follow-up for surviving patients of 11 months, the incidence of GVHD acute (GII-IV) and chronic extensive was 29.4 and 25% respectively. The transplantation related mortality was 17.4% while the rate of relapse was 14%. Causes of death were relapse: 4, sepsis: 4 fusariosis: 1, intestinal GVHD: 1. Event was defined as death for any cause or relapse, the event free survival (Kaplan Meier) at 12 and 24 months was; 63% for the whole group, 73% for CR1+CR2 and 31% for patients in CR3 or with active disease (figure 1) Conclusion The use of fludarabine - melphalan plus 200-400 cGy of TBI as a preparative regimen previous to transplant of haplo PBSC with PTCy was associated to a fast and almost universal engraftment, acceptable toxicity and encouraging disease free survival showing a very good balance between tolerance and anti leukemic activity. It deserve more studies Figure 1 Event free survival according remission Figure 1. Event free survival according remission Disclosures No relevant conflicts of interest to declare.
Introduction: T cell replete haploidentical stem cell transplantation with post-transplantation cyclophosphamide (PTCy) has shown encouraging results for the treatment of hematologic malignancies, its main advantage is that almost every patient will have a donor in a timely manner. However this technique has been explored mainly in adults and using bone marrow as a cellular source. Here we present our experience using T cell replete haploidentical peripheral blood stem cell transplantation (TCR-Haplo-PBSCT) with PTCy in 21 pediatric patients whit high-risk acute leukemia Methods and Patients: Donors were mobilized with filgrastim 5 mg/kg/BID for five days, the PBSC were collected with one large volume apheresis procedure. The conditioning consisted of fludarabine 30 mg/m2/day for 5 days, oral busulfan 4-8 mg/kg/split in 1-2 days and, one day before transplant, total body irradiation 400 cGy divided in two fractions (Flu Bu TBI) or fludarabine 150 mgs/m2 split in 5 days, melphalan 100-140 mgs/m2, one day and TBI 200-400 cGy on day - 1 (Flu Mel TBI). All patients were given PTCy 50 mg/kg/day on D+3 and D+4, followed by ciclosporin and mycophenolate starting on day + 5. In all cases filgrastim was administered after transplant beginning on d + 6. After a signed informed consent, 21 patients who needed an urgent transplant, were allografted; median age was 11 years (range 1-16), 10 were girls, the diagnosis were: acute lymphoblastic leukemia 11 patients, acute myeloid leukemia 9, and blastic phase of chronic myeloid leukemia one. 19% were in first remission (CR1), 43% in second (CR2), and 39% in third or with refractory disease(CR3). Results: 17 patients were given Flu Bu TBI conditioning while 4 received Flu Mel TBI combination All the donors shared 4 out of 8 alleles with the recipient; in 62% of the cases the donor was the Mother in 19% the Father and in other 19% one sibling. A median of 16 million of CD34+ cells/kg was infused. The engraftment rate was 100%, median time to achieve 500 neutrophil or more was 15 days (range 14-20), 1 patient out of 21 died without platelet recovery, the remaining had a self- sustained platelet count of 20.000 or more at a median of 14 days (range 10-21). Chimerism at day + 100 was available in 19 cases; all of them had full donor hematopoiesis. The median follow-up is 11 months (range 3-28), the cumulative incidence of graft versus host disease (GVHD) acute grade II-IV and chronic extensive was 23.8% and 25% respectively. Six patients have died, the causes were; pneumonia (n:1) and relapse of leukemia(n:5). In table 1 is presented the overall survival (OS) and event free survival (EFS) for the whole group and discriminated according remission Table 1.Whole groupCR1CR2CR3OS month 1277.4% ± 10100%100%47.3% ± 18.8EFS month 1271.5% ± 10.9100%100%43.8% ± 18.8OS month 2469.6% ± 11.6100%80% ± 17.947.3% ± 18.8EFS month 2463.6% ± 12.3100%83% *22 months21.9% ±18.1 Conclusion: The use of TCR-Haplo-PBSCT with PTCy and a medium intensity conditioning for treating pediatric high risk acute leukemia is promising; it is associated with very good engraftment rate, low transplantation related mortality and an acceptable incidence of GVHD despite the use of peripheral blood. This protocol produces a remarkable leukemia free survival rate, especially in patients in CR1 and CR2. This approach could be a good alternative for children with high-risk leukemia and without suitable matched donors. It deserve further studies Disclosures No relevant conflicts of interest to declare.
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