Our aim was to develop a clinical prediction rule for detection of bacteremia in a cohort of patients observed prospectively at a reference center in Medellín, Colombia. The significant predictors of bacteremia were an age of >or=30 years (odds ratio [OR], 2.07; 95% confidence interval [CI], 1.19-3.60), a heart rate of >or=90 beats/min (OR, 1.90; 95% CI, 1.13-3.17), a temperature of >or=37.8 degrees C (OR, 2.42; 95% CI, 1.41-4.14), a leukocyte count of >or=12,000 cells/microL (OR, 2.40; 95% CI, 1.41-4.10), use of a central venous catheter (OR, 1.89; 95% CI, 1.02-3.50), and a length of hospitalization of >or=10 days (OR, 2.02; 95% CI, 1.25-3.24). The Hosmer-Lemeshow test revealed a goodness-of-fit of 2.99 (P=.981), and the area under the receiver operating characteristics curve was 0.7186. Simple variables obtained from the clinical history of patients are associated with bloodstream infection in a reproducible fashion and should be instrumental for prioritizing the requests for blood cultures by clinicians.
Introducción: el 5 a 15 % de los pacientes sometidos a un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (TAPH) por mieloma o linfoma, no logra movilizar un número mínimo de células CD34 para obtener una cosecha suficiente para restaurar la hematopoyesis luego de un TAPH. El uso de plerixafor logra rescatar cerca del 70 % de ellos. Este medicamento viene en viales de 24 mg, la dosis estándar es de 0.24 mg/kg, equivalente a 18 mg para un paciente de 75 kilos, quedando un remanente de 6 mg por vial. El plerixafor tiene una estabilidad, luego de la obtención de la primera dosis, de hasta 84 días, lo que permite utilizar los remanentes durante ese tiempo. Informamos los resultados del uso de emergencia y compasivo de una dosis fija de 12 mg para rescatar malos movilizadores. Materiales y métodos: se revisaron las historias de todos los pacientes con mieloma o linfoma que recibieron un TPHA en nuestro centro en 2020. Se incluyeron para este informe pacientes que necesitaron uso de emergencia de pleraxifor y en quienes por motivos logísticos o administrativos no estaba disponible la dosis estándar, y recibieron 12 mg utilizando remanentes almacenados asépticamente a temperatura ambiente. La definición de mal movilizador utilizada fue la recomendada por consenso de EBMT: recuento de CD34 en sangre el día cuatro de movilización menor a 10 por uL o falla en obtener durante una aféresis de gran volumen la mitad del número de CD34 esperado para el trasplante. La movilización y cosecha consistió en filgrastim 7.5 mg/kg BID por cinco días y luego la realización de una o dos aféresis de 4 o 5 volemias. Todos los pacientes recibieron explicación del uso compasivo del plerixafor y autorizaron su aplicación. También consintieron la revisión anónima de sus expedientes clínicos. Resultados I: siete pacientes de 70 cumplieron los criterios de inclusión, 3 eran mujeres, con edad promedio de 56 años (R: 32-68) y peso medio de 66.5 kg (R: 48-80). El diagnóstico fue mieloma 5, tres de ellos expuestos a lenalidomida y los restantes a dos o más líneas de tratamiento; uno recibió un TPHA previo, dos tuvieron linfoma y una media de 11 ciclos de quimioterapia pre TPHA. Cinco de los 7 casos tuvieron un recuento de CD34 en sangre el día cuatro de movilización menor a 10/uL y 2 un recuento insuficiente de CD34/kg en la primera cosecha. Seis recibieron una sola dosis de 12 mg de pleraxifor 12 horas antes de la aféresis un día y uno necesitó dos días. La media de CD34/kg obtenido pos plerixafor fue 1.65 (R: 0.5-3.42) y el total, considerando 2 aféresis, fue en X: 2.09 (R: 1.5-3.4). Resultados II: todos los pacientes recibieron condicionamiento mieloablativo y filgrastim postrasplante. En el 100 % de los casos hubo recuperación hematopoyética; el tiempo medio en días para producción autónoma de neutrófilos y plaquetas fue de 11.14 (R 10-12) y 21 (R 16:25) respectivamente. La mortalidad relacionada con el trasplante al día 100 fue cero y ningún paciente ha tenido pancitopenia secundaria. Conclusiones: a. En esta serie de 7 pacientes con mieloma y linfoma, el uso compasivo de una dosis de 12 mg de pleraxifor (1/2) ampolla, fue efectiva en el rescate de pacientes malos movilizadores en la totalidad de los casos; b. La utilización de remanentes de pleraxifor almacenados asépticamente y dentro de los tres meses posteriores a la primera dosis parece segura; c. El peso promedio de un latinoamericano es de 75-80 kg, esto deja un remanente de 5-6 mg de pleraxifor por vial. Teniendo en cuenta la estabilidad del producto y su precio, parecer ser costo efectivo realizar un estudio de optimización y aprovechamiento de dosis. Esto sería especialmente importante en regiones con dificultades económicas. Aclaración: el uso de dosis fija de 12 mg de plerixafor fue compasivo y no está aprobado por ninguna autoridad regulatoria.
Introducción: el carfilzomib es uno de los medicamentos más usados en el rescate de pacientes con mieloma recaído o refractarios (MMRR). Los estudios CHAMPION y ARROW mostraron que una dosis semanal de 70 mg/m2 más dexametasona fue igual de segura y eficaz, pero más conveniente que dos dosis de 27 mg/m2. Durante la pandemia ha sido indispensable minimizar la exposición de pacientes con cáncer al SARS-Cov-2 por lo que disminuir a la mitad el número de idas al hospital es importante. Por lo anterior, en nuestro centro los pacientes que reciben carfilzomib, solo o en combinación, fueron cambiados o iniciados con una dosis semanal de 70 mg/m2. Dado que son muy escasos los informes acerca del uso de una dosis semanal en combinación con lenalidomida o ciclofosfamida, presentamos nuestra experiencia en 12 pacientes. Materiales y métodos: se revisaron retrospectivamente los expedientes de los pacientes con MMRR que recibieron carfilzomib en 2020 y se incluyeron en esta serie aquellos que fueron tratados con una dosis semanal de 70 mg/m2 y fue combinado con lenalidomida o ciclofosfamida y dexametasona. Se evaluó tipo de mieloma, número de terapias previas, antecedentes cardiovasculares, tolerancia y respuesta al tratamiento. La definición de recaída y de tipo de respuesta se realizó según los criterios de IMWG. La tolerancia y los eventos adversos se analizaron en todos los pacientes y la respuesta en aquellos que habían recibido al menos 2 ciclos. Resultados I: doce pacientes cumplieron los criterios de inclusión, promedio de edad: 61 años (R:53-77), 8 mujeres. Al diagnóstico el ISS fue clasificado como 3 en 5 casos, dos en 3, y en 5 no estuvo disponible. Ocho tuvieron MM IgG, 2 IgA y dos MM de cadenas livianas. Diez de 12 habían recibido tres o más líneas de terapia y 10 habían sido trasplantados. Once habían sido expuestos a bortezomib y lenalidomida y 6 fueron resistentes a lenalidomida. Cinco de 12 eran hipertensos en buen control y ninguno tenía cardiopatía. El esquema consistió en una primera dosis de carfilzomib 20 mg/m2 y luego 70 mg/m2 IV días 1,7,15, dexametasona 40 mgs IV días 1,7,15 y ciclofosfamida 300 mgs/m2 IV días 1,7,15(KCD) o lenalidomida 15-25 mg VO días 1 a 21 (KRD). Todos recibieron aciclovir profiláctico. Resultados II: siete pacientes recibieron KCD y 5 KRD; el número medio de ciclos administrados fue 6,5 (r: 2-10), 3 pacientes recibieron 4 ciclos de KCD luego de haber recibido 8, 9 y 10 ciclos con carfilzomib 36 mg/m2 dos veces por semana. Una paciente falleció en casa luego de la tercera dosis del segundo ciclo de KCD, posiblemente por edema pulmonar. Tres de 5 tuvieron trombocitopenia grado III que ameritó disminuir la dosis de lenalidomida en dos, y en uno fue necesario suspenderla. Tres de 5 necesitaron transfusión de glóbulos rojos, un paciente con KCD tuvo trombosis venosa asociada a catéter y no hubo infecciones que ameritaran hospitalización. Once pacientes fueron evaluables para respuesta; 6 tuvieron respuesta parcial (RP), 3 muy buena respuesta parcial (MBRP) y dos respuestas completas (RC). Un paciente que recibió KCD y tuvo RP progresó luego de 12 ciclos totales. Cuatro pacientes suspendieron la combinación por muerte, progresión, trombocitopenia y decisión propia, respectivamente. Conclusión: el uso de una dosis semanal de carfilzomib 70 mg/m2, combinado con lenalidomida o ciclofosfamida, más dexametasona fue factible. Ocurrió una muerte por un posible evento cardiovascular, los otros eventos adversos fueron los esperados en una población con edad media de 61 años y en la que el 83 % había recibido tres o más líneas de terapia y trasplante. El 91 % del grupo había recibido bortezomib y lenalidomida y el 50 % era resistente a ella, sin embargo, hubo respuesta en todos los casos y en 5 igual o mayor a MBRP. Una dosis semanal de carfilzomib combinada con ciclofosfomida o lenalidomida parece segura, es más conveniente y expone menos al paciente al SARS-Cov-2; sin embargo, se ameritan más estudios.
Presentación del caso: mujer de 54 años con diagnóstico de mieloma múltiple en junio de 2018 soportado por insuficiencia renal, múltiples lesiones líticas, médula ósea con 35 % de células plasmáticas con expresión monotípica de cadenas ligeras lambda y un cariotipo 46xx(17)/hipodiploide(6). Recibió CyBorD por 6 ciclos y luego trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos en marzo de 2019 con respuesta completa; inmunofijación negativa inició lenalidomida de mantenimiento en mayo de ese año. En abril de 2020 se evidencia lesión vascularizada en cámara anterior proveniente de iris (Imagen 1), ecografía ocular informa lesión sólida que se origina en el iris y la RNM contrastada de órbitas confirmó nódulo sólido ocupando la cámara anterior del globo ocular derecho de 8.4 x 5.3 x 6.2 mm (Imagen2). La biopsia de masa del iris derecho fue compatible con plasmocitoma con expresión monotípica de cadenas ligeras lambda, CD 138 positivo en abundantes plasmocitos, sox-10 negativo, cd56 negativo. Se descartó enfermedad sistémica con electroforesis de proteínas sin pico monoclonal, inmunofijación sérica negativa, cadenas libres kappa y lambda normales y mielograma con solo 0.1 % de plasmocitos anormales. PET CT sin actividad metabólica tumoral y diagnóstico definitivo de plasmocitoma solitario en iris derecho como recaída temprana de mieloma múltiple posquimioterapia y trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos. El grupo de radioterapia concluyó imposibilidad de radioterapia externa al iris sin dañar el resto de estructuras oculares y no disponibilidad de braquiterapia ocular con placa. Durante la evolución la paciente presenta pérdida progresiva de la agudeza visual y se evidencia aumento del tamaño de la lesión ocular (Imagen 3). Ante la imposibilidad de radioterapia se realizó una búsqueda sistemática de datos acerca de la concentración y biodisponibilidad de agentes anti mieloma en la cámara anterior del ojo, la cual fue infructuosa, al igual que la consulta a las compañías farmacéuticas productoras de estos. Sin embargo, oftalmología informó que la masa era muy vascularizada y que existía la posibilidad de aceptable penetración de medicamentos a ella vía sanguínea. Se inició manejo con ciclofosfamida, etopósido, bortezomib y dexametasona. Posterior al primer ciclo reporta recuperación parcial de agudeza visual y se evidencia disminución del tamaño de la lesión ocular. Al momento de este reporte ha recibido 5 ciclos de quimioterapia con buena tolerancia y disminución significativa del tamaño de la lesión con recuperación casi completa de agudeza visual. Discusión: los plasmocitomas en el iris son extremadamente raros, según nuestro conocimiento existen menos de diez casos informados en la literatura. No es clara su génesis, pero es posible que se deba a siembra hematógena a través de los vasos de esta estructura. El tratamiento en la mayoría de los informes ha sido con radioterapia o cirugía, debido en parte a la falta de información acerca de la concentración lograda en la cámara anterior del ojo por los agentes anti mieloma. En este caso hubo una rápida y profunda respuesta a la combinación de ciclofosfamida, bortezomib, etopósido y dexametasona. Esto sugiere que es posible lograr concentraciones terapéuticas en el plasmocitoma a través de los vasos del iris que nutren la neoplasia, lo cual abre otra posibilidad para su tratamiento.
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