Introducción: el 5 a 15 % de los pacientes sometidos a un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (TAPH) por mieloma o linfoma, no logra movilizar un número mínimo de células CD34 para obtener una cosecha suficiente para restaurar la hematopoyesis luego de un TAPH. El uso de plerixafor logra rescatar cerca del 70 % de ellos. Este medicamento viene en viales de 24 mg, la dosis estándar es de 0.24 mg/kg, equivalente a 18 mg para un paciente de 75 kilos, quedando un remanente de 6 mg por vial. El plerixafor tiene una estabilidad, luego de la obtención de la primera dosis, de hasta 84 días, lo que permite utilizar los remanentes durante ese tiempo. Informamos los resultados del uso de emergencia y compasivo de una dosis fija de 12 mg para rescatar malos movilizadores. Materiales y métodos: se revisaron las historias de todos los pacientes con mieloma o linfoma que recibieron un TPHA en nuestro centro en 2020. Se incluyeron para este informe pacientes que necesitaron uso de emergencia de pleraxifor y en quienes por motivos logísticos o administrativos no estaba disponible la dosis estándar, y recibieron 12 mg utilizando remanentes almacenados asépticamente a temperatura ambiente. La definición de mal movilizador utilizada fue la recomendada por consenso de EBMT: recuento de CD34 en sangre el día cuatro de movilización menor a 10 por uL o falla en obtener durante una aféresis de gran volumen la mitad del número de CD34 esperado para el trasplante. La movilización y cosecha consistió en filgrastim 7.5 mg/kg BID por cinco días y luego la realización de una o dos aféresis de 4 o 5 volemias. Todos los pacientes recibieron explicación del uso compasivo del plerixafor y autorizaron su aplicación. También consintieron la revisión anónima de sus expedientes clínicos. Resultados I: siete pacientes de 70 cumplieron los criterios de inclusión, 3 eran mujeres, con edad promedio de 56 años (R: 32-68) y peso medio de 66.5 kg (R: 48-80). El diagnóstico fue mieloma 5, tres de ellos expuestos a lenalidomida y los restantes a dos o más líneas de tratamiento; uno recibió un TPHA previo, dos tuvieron linfoma y una media de 11 ciclos de quimioterapia pre TPHA. Cinco de los 7 casos tuvieron un recuento de CD34 en sangre el día cuatro de movilización menor a 10/uL y 2 un recuento insuficiente de CD34/kg en la primera cosecha. Seis recibieron una sola dosis de 12 mg de pleraxifor 12 horas antes de la aféresis un día y uno necesitó dos días. La media de CD34/kg obtenido pos plerixafor fue 1.65 (R: 0.5-3.42) y el total, considerando 2 aféresis, fue en X: 2.09 (R: 1.5-3.4). Resultados II: todos los pacientes recibieron condicionamiento mieloablativo y filgrastim postrasplante. En el 100 % de los casos hubo recuperación hematopoyética; el tiempo medio en días para producción autónoma de neutrófilos y plaquetas fue de 11.14 (R 10-12) y 21 (R 16:25) respectivamente. La mortalidad relacionada con el trasplante al día 100 fue cero y ningún paciente ha tenido pancitopenia secundaria. Conclusiones: a. En esta serie de 7 pacientes con mieloma y linfoma, el uso compasivo de una dosis de 12 mg de pleraxifor (1/2) ampolla, fue efectiva en el rescate de pacientes malos movilizadores en la totalidad de los casos; b. La utilización de remanentes de pleraxifor almacenados asépticamente y dentro de los tres meses posteriores a la primera dosis parece segura; c. El peso promedio de un latinoamericano es de 75-80 kg, esto deja un remanente de 5-6 mg de pleraxifor por vial. Teniendo en cuenta la estabilidad del producto y su precio, parecer ser costo efectivo realizar un estudio de optimización y aprovechamiento de dosis. Esto sería especialmente importante en regiones con dificultades económicas. Aclaración: el uso de dosis fija de 12 mg de plerixafor fue compasivo y no está aprobado por ninguna autoridad regulatoria.
Presentación del caso: mujer de 54 años con diagnóstico de mieloma múltiple en junio de 2018 soportado por insuficiencia renal, múltiples lesiones líticas, médula ósea con 35 % de células plasmáticas con expresión monotípica de cadenas ligeras lambda y un cariotipo 46xx(17)/hipodiploide(6). Recibió CyBorD por 6 ciclos y luego trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos en marzo de 2019 con respuesta completa; inmunofijación negativa inició lenalidomida de mantenimiento en mayo de ese año. En abril de 2020 se evidencia lesión vascularizada en cámara anterior proveniente de iris (Imagen 1), ecografía ocular informa lesión sólida que se origina en el iris y la RNM contrastada de órbitas confirmó nódulo sólido ocupando la cámara anterior del globo ocular derecho de 8.4 x 5.3 x 6.2 mm (Imagen2). La biopsia de masa del iris derecho fue compatible con plasmocitoma con expresión monotípica de cadenas ligeras lambda, CD 138 positivo en abundantes plasmocitos, sox-10 negativo, cd56 negativo. Se descartó enfermedad sistémica con electroforesis de proteínas sin pico monoclonal, inmunofijación sérica negativa, cadenas libres kappa y lambda normales y mielograma con solo 0.1 % de plasmocitos anormales. PET CT sin actividad metabólica tumoral y diagnóstico definitivo de plasmocitoma solitario en iris derecho como recaída temprana de mieloma múltiple posquimioterapia y trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos. El grupo de radioterapia concluyó imposibilidad de radioterapia externa al iris sin dañar el resto de estructuras oculares y no disponibilidad de braquiterapia ocular con placa. Durante la evolución la paciente presenta pérdida progresiva de la agudeza visual y se evidencia aumento del tamaño de la lesión ocular (Imagen 3). Ante la imposibilidad de radioterapia se realizó una búsqueda sistemática de datos acerca de la concentración y biodisponibilidad de agentes anti mieloma en la cámara anterior del ojo, la cual fue infructuosa, al igual que la consulta a las compañías farmacéuticas productoras de estos. Sin embargo, oftalmología informó que la masa era muy vascularizada y que existía la posibilidad de aceptable penetración de medicamentos a ella vía sanguínea. Se inició manejo con ciclofosfamida, etopósido, bortezomib y dexametasona. Posterior al primer ciclo reporta recuperación parcial de agudeza visual y se evidencia disminución del tamaño de la lesión ocular. Al momento de este reporte ha recibido 5 ciclos de quimioterapia con buena tolerancia y disminución significativa del tamaño de la lesión con recuperación casi completa de agudeza visual. Discusión: los plasmocitomas en el iris son extremadamente raros, según nuestro conocimiento existen menos de diez casos informados en la literatura. No es clara su génesis, pero es posible que se deba a siembra hematógena a través de los vasos de esta estructura. El tratamiento en la mayoría de los informes ha sido con radioterapia o cirugía, debido en parte a la falta de información acerca de la concentración lograda en la cámara anterior del ojo por los agentes anti mieloma. En este caso hubo una rápida y profunda respuesta a la combinación de ciclofosfamida, bortezomib, etopósido y dexametasona. Esto sugiere que es posible lograr concentraciones terapéuticas en el plasmocitoma a través de los vasos del iris que nutren la neoplasia, lo cual abre otra posibilidad para su tratamiento.
Objetivo: describir datos clínicos relacionados con la implementación de un protocolo de desescalamiento antibiótico en una cohorte de casos. Materiales y Métodos: se realizó un estudio observacional retrospectivo unicéntrico que analizó los datos clínicos de 100 pacientes mayores de 15 años, seleccionados consecutivamente entre enero de 2020 y junio de 2021, que presentaron al menos un episodio de neutropenia febril durante la hospitalización de Auto-TPH por cualquier diagnóstico. Por protocolo se inició meropenem y se permitió agregar vancomicina si había sospecha de infección por cocos grampositivos. Después de 72-96 horas de terapia, los pacientes fueron desescalados a cefepime si cumplían lo siguiente: tener defervescencia durante al menos 24 horas, encontrarse hemodinámicamente estables, tener hemocultivo negativo o aislamiento de germen susceptible a cefepime. La presencia de neutropenia (<500 neu/ul) no fue criterio de exclusión para realizar el desescalamiento.Se analizaron los resultados clínicos como: tasa de adherencia (cumplimiento) del protocolo, fiebre recurrente, reescalamiento de la terapia, duración del tratamiento, duración de la estancia hospitalaria, necesidad de UCI, tasa de aislamiento por germen resistente en infección subsecuente y mortalidad. Se utilizaron frecuencias absolutas y relativas para describir variables cualitativas y se reportó la mediana y rango intercuartílico para variables cuantitativas. Se utilizó la prueba de estadística para las comparaciones categóricas, mientras que para las variables continuas se empleó la prueba de la U de Mann-Whitney. Además, se utilizó la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis para comparar más de dos grupos cuantitativos de variables.
Introducción: los pacientes sometidos a un trasplante haploidéntico de progenitores hematopoyéticos con ciclofosfamida pos trasplante (HaploPTCy) son considerados de alto riesgo para infección fúngica invasiva (IFI). Las guías ECIL 3 sugieren en ellos el uso de profilaxis universal anti mohos (Nivel BII). Sin embargo, no existen estudios que avalen cuál es la mejor estrategia en este grupo de enfermos. Informamos nuestra experiencia con el uso universal de fluconazol y una estrategia intensiva para la detección precoz de mohos, como medida para prevenir la mortalidad por IFI en pacientes sometidos a Haplo PTCy. Materiales y métodos: revisión retrospectiva de historias clínicas e inclusión de todos los pacientes que recibieron Haplo-PTCy y profilaxis primaria contra IFI en un período de cuatro años. Quienes necesitaron profilaxis secundaria por episodio previo de IFI fueron excluidos. La estrategia consistió de internamiento en habitación con aire a presión positiva filtrado por HEPA, fluconazol 400 mg/día desde d- 8 hasta d+ 60, determinación dos veces por semana de galactomannan durante los primeros dos años del protocolo y luego solo para evaluación de síntomas. Ante la persistencia de fiebre o para el análisis de hallazgos respiratorios, se realizó TAC de tórax y de senos paranasales y se recomendó practicar lavado broncoalveolar para la evaluación de infiltrados pulmonares. Se permitió el uso empírico de caspofungina en casos sospechosos, mientras la IFI fue corroborada o descartada. El diagnóstico de IFI se realizó de acuerdo a los criterios de EORTC 2008. Todos los pacientes consintieron previamente la revisión de sus historias. Resultados: 112 pacientes de 120 cumplieron los criterios de inclusión. El régimen preparatorio usado fue fludarabina mas melfalán o busulfán y radioterapia corporal total 200 a 400 cGy. Las características principales del grupo se presentan en la Tabla 1. La incidencia acumulativa de IFI al día + 100 fue 6.2 %, 4 casos probables y 3 posibles. En los probables el diagnóstico fue aspergilosis en 3 y neumonía por candida en 1, en los 3 posibles, la sospecha fue aspergilosis. El tiempo medio al diagnóstico de IFI fue 43 días (rango 12-92). Quince pacientes recibieron caspofungina empíricamente y en 5 de ellos (33 %) se corroboró una IFI. De los 7 casos con IFI 3 murieron después de 5.18 y 30 días de tratamiento; todos ellos tuvieron, además, al momento de la muerte bacteremia, sepsis y falla multiorgánica. La mortalidad total asociada a IFI en 112 pacientes fue 2.6 %. Conclusión: la incidencia de IFI en nuestra cohorte fue de 6.2 %, valor situado en el rango inferior de lo informado con el uso de Haplo-PTCy que varía entre 8 y 15 % y es ligeramente superior al umbral del 5 % sobre el cual las guías ECIL 3 recomiendan el uso universal de profilaxis antimohos. Los datos obtenidos en esta cohorte de más de 100 pacientes agregan conocimiento nuevo acerca de la manera óptima de prevenir IFI en este grupo. A pesar de que es difícil realizar comparaciones entre estudios, nuestros hallazgos permiten inferir que el uso de fluconazol más una estrategia intensiva de diagnóstico dirigido a la detección temprana de mohos, es suficiente y adecuada para prevenir y detectar la IFI en pacientes sometidos a HaploPTCy y que probablemente no sea necesario el uso de profilaxis universal contra mohos en ellos. Sin embargo, es necesario realizar estudios clínicos prospectivos bien estructurados, para responder finalmente la pregunta ¿cuál es la mejor alternativa en este grupo de enfermos?
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