Хирургическая Тактика При Имплантационных Супраренальных Тромбах Нижней Полой Вены При Опухоли Левой Почки

Abstract

Введение. На сегодняшний день, несмотря на наличие огромного арсенала иммунохимиотерапевтических средств и современных источников радиационного облучения, основным методом лечения локализованных и местнораспространенных форм рака почки остается хирургический. Хирургическое лечение неосложненных форм рака почки практически решенная проблема и не вызывает сомнений, но при раке почки с имплантационным тромбом системы нижней полой вены (НПВ) возникает целый ряд вопросов, которые нуждаются в решении. Цель. Предложить и внедрить в клиническую практику тактические приемы и очередность хирургических манипуляций при опухоли левой почки с имплантационными тромбами супраренальной части НПВ.Материалы и методы. В исследование включено 144 пациента с раком почки, осложненным опухолевым тромбозом НПВ. Все пациенты находились на лечении в Закарпатской областной клинической больнице им. А. Новака в период с 2005 по 2019 г. Возраст пациентов варьировал от 27 до 79 лет, средний – 58,4 года. Мужчин было 95 (66%), женщин – 49 (34%). Уровень распространения опухолевого тромба по НПВ определяли согласно классификации клиники Мэйо. Поражение левой почки опухолью имело место у 49 (34%) пациентов, из которых у 16 (32,7%) пациентов был 0 уровень тромба, у 17 (34,7%) – I уровень, у 10 (20,4%) – II уровень, у 4 (8,2%) – III уровень и у 2 (4,1%) – IV уровень. Все пациенты прооперированы из трансабдоминального доступа по типу «шеврон» или «мерседес» с применением техники мобилизации органов en block в правых и левых отделах брюшной полости и забрюшинного пространства. При III и IV уровнях опухолевого тромба во время каватромбэктомии использовали методику piggyback мобилизации печени, маневр liver-hanging и прием Pringle. При IV уровне опухолевого тромба выполняли полуовальную или Т-образную диафрагмотомию в сухожильном центре диафрагмы над НПВ.Результаты. Ни в одном случае при раке левой почки с имплантационными тромбами НПВ мы не зафиксировали эпизодов периоперационной тромбоэмболии легочной артерии или послеоперационной летальности.Заключение. Предложенная этапность трансабдоминальной хирургической тактики при удалении опухолевых тромбов II–IV уровней с первоначальной каватромбэктомией и восстановлением кровотока по НПВ предопределяет успех и радикальность лечения пациентов при опухоли левой почки с имплантационными тромбами супраренальной части НПВ. Introduction. Today, despite the presence of a great arsenal of immunochemotherapeutic agents and modern sources of radiation exposure, the main method of treating localized and locally advanced forms of renal cancer is surgical. Surgical treatment of uncomplicated forms of renal cancer is practically a solved problem and is beyond doubt, but in renal cancer with an implantation thrombus of the inferior vena cava (IVC) system, a number of questions arise that need to be resolved. Purpose. To propose and introduce into clinical practice the tactical techniques and the sequence of surgical procedures for a tumor of the left kidney with implantation thrombi of the suprarenal IVC.Materials and methods. The study included 144 patients with RC complicated by IVC tumor thrombosis. All patients were treated at the Transcarpathian Regional Clinical Hospital named afterA. Novak in the period from 2005 to 2019. The age of the patients varied from 27 to 79 years, the average age was 58.4 years. There were 95 men (66%) and 49 women (34%). The level of extension of tumor thrombus by IVC was determined according to the classification of the Mayo clinic. The lesion of the left kidney with a tumor took place in 49 (34%) patients, of which 16 (32.7%) patients had 0 level thrombus, 17 (34.7%) – I level, 10 (20.4%) – II level, 4 (8.2%) – III level, and 2 (4.1%) – IV level. All patients underwent surgery with the “chevron” or “mercedes” transabdominal approach using the “en block” organ mobilization technique in the right and left abdominal and retroperitoneal regions. At the levels III and IV of the tumor thrombus during cavatrombectomy, the piggyback technique of liver mobilization, the liver-hanging maneuver, and Pringle were used. For the level IV tumor thrombus, the semi-oval or T-shaped diaphragmotomy was performed in the tendon center of the diaphragm above the IVC.Results. There were no cases of left renal cancer with implantable IVC thrombi with the episodes of perioperative pulmonary embolism or postoperative mortality.Conclusion. The proposed staging of transabdominal surgical tactics for the removal of the level II–IV tumor thrombi with initial cavathrombectomy and restoration of blood flow through the IVC predetermines the success and radicalism of treatment in patients with the left kidney tumors with implantation thrombi of the suprarenal IVC.