Suboccipital craniectomy with opening of the fourth ventricle and duraplasty: study of 192 cases of craniovertebral malformations

Abstract

The prime objective in the surgical treatment of basilar impression (BI), Chiari malformation (CM), and/or syringomyelia (SM) is based on restoration of the normal cerebrospinal fluid (CSF) dynamics at the craniovertebral junction and creation of a large artificial cisterna magna, avoiding the caudal migration of the hindbrain. It is observed that a large craniectomy might facilitate an upward migration of the posterior fossa structures. There are many surgical techniques to decompress the posterior fossa; however, a gold standard approach remains unclear. The authors present the results of 192 cases of BI, CM, and SM treated between 1975 and 2008 and whose surgical treatment was characterized by a large craniectomy without tonsillectomy with the patient in the sitting position, large opening of the fourth ventricle, and duraplasty.Key words: basilar impression, Chiari malformation, hindbrain herniation, craniovertebral decompression, syringomyelia. RESUMOO principal objetivo no tratamento cirúrgico da impressão basilar, malformação de Chiari e/ou siringomielia fundamenta-se na restauração da dinâmica do líquido cefalorraqueano ao nível da transição craniovertebral e criação de cisterna magna ampla. Isto é fator importante para evitar a migração caudal das estruturas da fossa posterior. A craniectomia ampla facilita a migração cranial dessas estruturas. Existem várias técnicas cirúrgicas para descomprimir a fossa posterior, mas não há evidência sobre qual a melhor.. Os autores apresentam os resultados de 192 casos de impressão basilar, malformação de Chiari e siringomielia, operados entre 1975 e 2008, nos quais o tratamento cirúrgico se baseou em ampla craniectomia com o paciente em posição sentada, sem tonsilectomia, abertura ampla do quarto ventrículo e enxerto dural.Palavras-Chave: impressão basilar, malformação de Chiari, herniação rombencefálica, descompressão craniovertebral, siringomielia. Suboccipital craniectomy with opening of the fourth ventricle and duraplasty: study of 192 cases of craniovertebral malformationsDescompressão da fossa posterior sem tonsilectomia em 192 casos de impressão basilar, malformação de Chiari e/ou siringomielia

Basilar invagination associated with chiari malformation type I: A literature review

“…To improve our understanding of BI mechanisms and the ability to carry out treatment, Goel (51) proposed the concept that atlantoaxial displacement or instability should be the primary pathogenetic factor in all types of BI associated with or without CM-I. Goel then proposed a radical treatment strategy with craniovertebral realignment and arthrodesis instead of decompression and bone removal (51,60,61). As a contribution, those findings reaffirmed the instability theory (62), and in these cases, foramen magnum decompression would not be necessary and may even have no long-term effect.…”

Potencial evocado somatossensitivo transoperatório na malformação de Chiari. Relato de caso e argumentação

“…4,11,12 Dessa forma, o cirurgião deve fazer uma conduta de rotina clássica na cirurgia para malformação de Chiari, ou seja, posicionar o paciente em decúbito ventral, descomprimir o osso, abrir a dura-máter, realizar plástica dural, pois os riscos para o paciente são menores e os resultados, mais previsíveis de sucesso, sem também realizar amputações de partes do cerebelo, com o objetivo de melhor descompressão do quarto ventrículo e incrementar o fluxo liquórico, que não mostra superioridade de resultados em relação a descompressão óssea e abertura dural, além de aumentar riscos de formação de hematomas cerebelares, hemorragia ventricular, isquemia de tronco encefálico por transmissão de calor do cautério ou mesmo por lesão vascular. [6][7][8] O desaparecimento dos sintomas pré-operatórios demonstra que o procedimento indicado e o método de sua realização foram eficazes. O procedimento cirúrgico foi realizado com mais segurança na paciente em questão.…”

“…[1][2][3][4][5] O exame de ressonância magnética do encéfalo é o principal método diagnóstico empregado no momento para o diagnóstico de imagem da malformação de Chiari e o tratamento cirúrgico está indicado nos casos de doentes sintomáticos. [5][6][7][8] O potencial evocado somatossensitivo transoperatório (PESST) permite acompanhar no transoperatório, em tempo real, o surgimento de alguma lesão em potencial ao sistema nervoso e, desse modo, permite também ao cirurgião cessar a agressão, modificar o modo e a via pela qual está realizando a operação, praticando-a assim de forma mais segura. 9 Relato de caso Paciente de 23 anos, do sexo feminino, branca, que assinou termo de consentimento para essa publicação, evoluía há cerca de seis meses com cefaleia occipitocervical associada a vertigem não rotatória e hemiparesia direita, força graduada em grau IV de V.…”

The Effects of Patient Positioning on the Outcome During Posterior Cranial Fossa and Pineal Region Surgery

“…An optimal position should be determined based on the intended surgical approach, location of the tumor or vascular malformation and its relationship with surrounding structures. Correct positioning of the patient will help to improve the intraoperative view, minimize the risk of mechanical trauma, retraction ischemia, and prevent development of significant brain edema (2,4,5).…”