Small volume - large benefit?

Abstract

In der Primärtherapie des traumatischhämorrhagischen Schocks kommt es darauf an, die durch Volumenverlust sowie Gewebstrauma und Ischämie ausgelösten Veränderungen in der Mikrostrombahn schnellstmöglich aufzuheben. Beim hypovolämischen Schock stellt die Volumensubstitution den entscheidenden kausaltherapeutischen Schritt dar, über den durch Erhöhung des venösen Rückstroms ein Wiederanstieg des Herzzeitvolumens und schlussendlich die Unterbrechung der schockinduzierten sympathikoadrenergen Reaktion erreicht werden kann [36]. Neben der Erhöhung des Intravasalvolumens mit konsekutiver Steigerung der Vorlast am Herzen hat dies eine Erhöhung des lokalen Sauerstoffangebots durch Verbesserung der mikrovaskulären Perfusion zum Ziel [35]. Bislang wurden in der Primärtherapie des hypovolämischen Schocks isotone Kristalloidlösungen zusammen mit Kolloiden angewandt. Kristalloide haben generell den Nachteil einer kurzen intravasalen Verweildauer (intravasale Halbwertszeit ca. 20 min) und einen gegenüber Kolloiden weitaus geringeren Volumeneffekt [63].Werden große Menge Kristalloide infundiert, droht zudem -gerade bei Patienten mit eingeschränkter kardialer Pumpfunktioneine akute myokardiale Dekompensation und Lungenödem [47, 63]. Bereits für die initiale Volumentherapie des hypovolämischen Schocks werden deshalb künstliche Kolloide verwendet (6% Dextran 60/70; Gelatine; 6 bzw. 10% Hydroxyäthylstärke 200.000). Anwendung hyperosmolarer Lösungen zur Therapie von Hypovolämie und Schock Hyperosmolare Lösungen wurden bereits 1963 von Brooks et al. zur Therapie des experimentellen hämorrhagischen Schocks eingesetzt [9]. Neben einer Steigerung der Überlebensrate blieben die typischerweise nach Schock zu beobachtenden hämorrhagischen Dünndarmnekrosen aus. Dies wurde auf eine präferentielle Wirkung hyperosmolarer Lösungen auf die Mikrozirkulation der Splanchnikusorgane zurückgeführt [46]. De Felippe et al. aus Sao Paulo berichteten 1980 über den eindrucksvollen Effekt von 7,5% Kochsalzlösung bei Intensivpatienten im therapierefraktären, hypovolämischen Schock [13]. Unabhängig voneinander nahmen anschließend mehrere Forschergruppen dieses Thema auf. Relativ rasch wurde in internationalem Konsens das Konzept der "Small-volume-Resuscitation" als neue Form der initialen Volumentherapie beim traumatischhämorrhagischen Schock entwickelt. Zunächst wurde der Begriff "Smallvolume-Resuscitation" für die intravenöse Bolusinfusion eines kleinen Volumens (4 ml/kg Körpergewicht) einer stark hyperosmolaren (7,2-7,5%) Kochsalzlösung vorgeschlagen [50]. Der Hauptwirkmechanismus für den Kreislaufeffekt liegt in der Mobilisierung endogener Flüssigkeit entlang des induzierten osmotischen Gradienten von in-tra-nach extrazellulär und damit nach intravasal (vgl. unten). Zur Aufrechterhaltung des nur kurz anhaltenden Volumeneffekts (Konzentrationsausgleich setzt mit Ende der Infusion ein) muss gleichzeitig ein Kolloid mit hohem Wasserbindungsvermögen infundiert werden: Dies führt über die Erhöhung des kolloid-osmotischen Drucks zur Bindung der mobilisierten ...

Neue Therapieans�tze bei der pr�hospitalen und hospitalen Schockbehandlung

“…Sie kann also nur wenig Einfluss auf eine Flüssigkeitsverschiebung haben,wenn die Hypovolämie gering ist [26]. Das heißt aber auch, dass der Einsatz dieser Lösun-gen praktisch nur in solchen Schockformen von theoretischem Vorteil ist, in denen bereits ein erheblicher akuter Volumenmangel vorliegt,also vor allem im Volumenmangelschock.…”

“…Sie umfassen theoretisch alle Probleme der Hypernatriämie und Hyperosmolalität bis zur zentralen pontinen Myelinolyse, sowie Überempfindlichkeitsreaktionen sowohl auf Dextran als auch auf HAES [26,28]. In einer Beobachtung von mehr als 55.000 klinischen Anwendungen bei mehr als 18.000 Patienten konnte jedoch kein vermehrtes Auftreten solcher Nebenwirkungen nachgewiesen werden [46].…”

Schwerer Zwischenfall nach i.v.-Applikation von 10 ml (0,6 g) 6%igem Dextran60 bei einem gesunden Probanden

“…Es wurde deshalb in Deutschland in den letzten Jahren mit zunehmender Zurückhaltung angewendet. Dieser Trend könnte sich umkehren, falls sich im Rahmen der "small volume resuscitation" neben dem Präparat HyperHAES ® (7,2% NaCl/6% HES 200/0,5; Fresenius Kabi, Bad Homburg, Deutschland) auch die Alternative RescueFlow® (7,2% NaCl/6% Dextran70; Biophausia AB, Uppsala, Schweden) auf dem deutschen Markt durchsetzen würde [10]. Auch darf die Bedeutung von Dextran für die Kryokonservierung von Erythrozytenkonzentraten nicht vollständig vernachlässigt werden, da bei der Retransfusion Dextrankonzentrationen von 0,01-1% in vivo erreicht werden können [3].…”

“…Der Proband hatte nach zuverlässi-gen eigenen Angaben noch niemals zuvor eine Infusion von Dextran oder von einem anderen Hydrokolloid erhalten. Da präformierte dextranreaktive Antikörper jedoch typischerweise nicht als Folge der Infusion einer Dextranlösung, sondern aufgrund des Vorhandenseins früherer Immunisierungsmechanismen gebildet werden, kann auch diese Reaktion aufgrund des Vorhandenseins solcher Antikörper ausgelöst worden sein [9,10]. Aufgrund der bekannt hohen Prävalenz (70-80%) an dextranreaktiven Antikörpern im deutschsprachigen Raum [22] bei vergleichsweise niedriger klinischer anaphylaktischer Reaktion [14] und somit geringer prognostischer Aussagekraft wurde die Bestimmung dextranreaktiver Antikörper nicht in den Versuchsplan aufgenommen.…”

Hämodilution und Infusionstherapie bei hypovolämischem Schock

“…hyperosmolar-hyperonkotische Lösungen[21] enthalten neben einer hohen NaCl-Konzentration von 7,2% oder 7,5% (das sind bei 7,2%iger NaCl-Lösung je 1232 mmol/l Na + und Cl − bei einer Osmolarität von 2464 mosmol/ l) ein künstliches Kolloid (6%ige HES 200/0,5 oder 6%iges DEX 70). Wirkprinzip ist die rasche Mobilisierung von Flüs-sigkeit aus dem Interstitium, den Erythrozyten und dem Gefäßendothel durch schnelle Infusion mit Aufbau eines hohen osmotischen bzw.…”