Reflections on patient safety incident reporting systems

Abstract

Objective: To reflect on the main characteristics and recommendations of Incident Reporting Systems, discuss the population’s participation in reporting, and point out challenges in the Brazilian system. Method: Reflection study, based on Ordinance No. 529/13, which instituted the National Patient Safety Program, under Collegiate Board Resolution (CBR) No. 36/13; reflections by experts were added. Results: Reporting systems are a source for learning and monitoring, allow early detection of incidents, investigations and, mainly, the generation of recommendations prior to recurrences, in addition to raising information for patients and relatives. There is little participation of the population in the reporting, regardless of the type of system and characteristics such as confidentiality, anonymity, and mandatory nature. Final Considerations: In Brazil, although reporting is mandatory, there is an urgency to advance the involvement and participation of the population, professionals, and institutions. To simplify data entry by improving the interface and importing data from the reporting system is an objective to be achieved.

Segurança do paciente na Atenção Primária à Saúde: um olhar sobre a literatura

“…Uma das estratégias que colabora para a gestão de risco nas instituições de saúde são os sistemas de notificação de incidentes, que auxiliam na identificação dos riscos, coleta e análise de dados, feedback e monitoramento das medidas adotadas a partir dos levantamentos iniciais. Para sua efetivação, como fonte de aprendizado e redução dos incidentes na APS, as notificações precisam ser simples, garantir a confidencialidade dos dados, sigilo do notificador e envolver a participação do paciente/familiar/cuidador 43 .…”

Notificações de incidentes relacionados à segurança do paciente em hospital universitário sentinela/Notifications of incidents related to patient safety in a sentinel university hospital

“…Outro aspecto importante é a necessidade da educação permanente de todos os profissionais de saúde, em que os mesmos sejam orientados sobre a importância no preenchimento desses dados para melhor análise da causa e efeito do incidente (8,9) .…”

“…Entende-se que, ao analisar as notificações de incidentes e EAs, esses resultados poderão favorecer a avaliação das causas e efeitos, o que contribui para diminuição da ocorrência de eventos indesejáveis, qualificando a assistência à saúde, por meio do desenvolvimento e fortalecimento da cultura de segurança institucional (7,8) .…”

“…Apesar da obrigatoriedade da notificação de incidentes e da implementação e criação dos NSPs, que são cerca de 4 mil no Brasil, observase baixo número de notificações, pois, dentre as instituições que possuem o NSP implementado, apenas 1.664 realizaram pelo menos uma notificação, tornando evidente que a implantação pode ter acontecido mais para o cumprimento da legislação do que para a incorporação da ferramenta que tem o potencial de modificar a assistência à saúde e sedimentar uma cultura de segurança (8) .…”

Persepsi Manajer Perawat tentang Keselamatan Pasien

“…Sistem pelaporan insiden merupakan sumber pembelajaran dan pemantauan, memungkinkan deteksi dini suatu insiden, investigasi dan pembuatan rekomendasi sebelum kejadian terulang kembali (Harada et al, 2021;Susanto & Handiyani, 2023).…”