Notificações de incidentes relacionados à segurança do paciente em hospital universitário sentinela/Notifications of incidents related to patient safety in a sentinel university hospital

Abstract

Objetivo: analisar as notificações de incidentes relacionados à segurança do paciente em hospital universitário público sentinela. Método: pesquisa retrospectiva, quantitativa, realizada em hospital universitário localizado no Sul do Brasil. Foram analisadas 760 notificações de incidentes ocorridos nos anos de 2015 a 2017 encaminhadas ao setor de gerência de risco da instituição. Os dados foram coletados de maio a agosto de 2018. A análise estatística descritiva se realizou com o auxílio do Statistical Package for the Social Sciences versão 20.0. Resultados: os incidentes notificados foram lesão por pressão (64,0%), seguida de quedas (25,0%), erro de medicação (9,7%), identificação incorreta do paciente (1,0%) e incidentes nos procedimentos cirúrgicos (0,3%). O período matutino, profissional enfermeiro e a unidade de terapia intensiva adulto foram os que mais realizaram as notificações. O evento adverso mais notificado estava relacionado ao erro de medicação (50,7%) seguido de quedas (26,8%). Conclusão: os resultados deste estudo contribuem para aumentar o interesse na análise dos dados de incidentes e eventos adversos, bem como para definir ou refinar as estratégias de melhoria da segurança do paciente.

Prevalência e os fatores associados à notificação de eventos adversos em três hospitais de Minas Gerais, MG

“…Com relação ao turno, o maior número das notificações não apresentava informações relacionadas ao turno de ocorrência 875 (76,7%), não podendo afirmar de fato a maior ocorrência de EA em um determinado turno. Entretanto, dentre os casos em que havia registro do turno, o turno diurno foi o que mais aconteceram EA, corroborando com os achados da literatura, na qual a maioria das notificações de EA acontecem no período diurno, o que pode ter relação com o momento em que são realizados a maioria dos procedimentos, consultas, intervenções, visitas médicas e exames nos hospitais 7,13,18 .…”

“…O maior setor de ocorrência e de notificação de EA neste estudo foi enfermarias/internação, fato que diverge dos dados encontrados no trabalho de Garcia et al 18 , no qual terapia intensiva adulto foi o setor que mais ocorreu realizou notificações e o que de EA.…”

“…No que diz respeito aos envolvidos na ocorrência de EA, os auxiliares/técnicos de enfermagem foram os principais envolvidos conforme os resultados, consoante ao encontrado na literatura 9,13,18 . O fato de a Enfermagem ser a principal notificadora pode ser explicado pelo grande quantitativo de profissionais desta categoria que atuam no serviço 13 .…”

“…Entretanto, Baker et al 16 relatou, como EA prevalente em seu trabalho aqueles relacionados a procedimentos cirúrgicos, seguido dos associados a drogas ou fluidos. Garcia et al 18 trouxe como EA predominante lesão por pressão, seguido de quedas, erros de medicação, identificação inadequada de pacientes e incidentes em procedimentos cirúrgicos. Por outro lado, Amaniyan et al 26 identificou barreiras na comunicação e colaboração interprofissional como as principais responsáveis pelos EA.…”

“…Corroborando com os resultados apresentados, outros estudos 7,10,13,16,18,25,30 também indicam um maior número de EA com danos de grau leve, em comparação com moderado e grave.…”