O método de análise de causa raiz para a investigação de eventos adversos

Abstract

Objectives: to identify adverse drug error, phlebitis, fall and pressure injury events and analyze their root causes by proposing interventions. Method: quantitative, exploratory and descriptive study, with retrospective data collection, in a university hospital, using a sample of 263 events. The analysis employed descriptive statistics and specific tests. Results: 39.9% corresponded to phlebitis; 32.7%, to medication errors; 16% to pressure injuries and 11.4% to falls. Most of the events occurred in the morning, in the Intensive Care Units, and involved Nursing assistants/technicians, followed by the nurse and the doctor. In 66.5%, the predominant root cause was the professional's failure, mainly, in the communication process in the care transitions. Interventions were proposed and implemented. Conclusion: evidenced the prevalence of phlebitis, followed by medication errors. Most of the events had their cause attributed to the professionals, identified the need for improvement in the process of communication between the teams, resulting in interventions in the care practice. Descriptors: Quality of Health Care Patient Safety; Patient Safety; Safety Management; Risk Management; Nursing. RESUMOObjetivos: identificar os eventos adversos erro de medicação, flebite, queda e lesão por pressão e analisar suas causas raízes, propondo intervenções. Método: estudo quantitativo, exploratório e descritivo, com coleta retrospectiva dos dados, em hospital universitário, utilizando-se uma amostra de 263 eventos. A análise empregou estatística descritiva e testes específicos. Resultados: 39,9% correspondem a flebites; 32,7%, a erros de medicação; 16%, a lesões por pressão e 11,4%, a quedas. A maioria dos eventos ocorreu no período da manhã, nas Unidades de Terapia Intensiva, e envolveu auxiliares/técnicos de Enfermagem, seguidos pelo enfermeiro e o médico. Em 66,5%, a causa raiz predominante foi a falha do profissional, principalmente, no processo de comunicação nas transições do cuidado. Foram propostas e implantadas intervenções. Conclusão: evidenciada a prevalência das flebites, seguidas pelos erros de medicação. A maioria dos eventos teve sua causa atribuída aos profissionais, identificada a necessidade de melhoria no processo de comunicação entre as equipes, resultando em intervenções na prática assistencial. Descritores: Qualidade da Assistência à Saúde; Segurança do Paciente; Gerenciamento de Segurança; Gestão de Riscos; Enfermagem. RESUMENObjetivos: identificar los eventos adversos error de medicación, flebitis, caída y lesión por presión y analizar sus raíces, proponiendo intervenciones. Método: estudio cuantitativo, exploratorio y descriptivo, con recolección retrospectiva de los datos, en hospital universitario, utilizando una muestra de 263 eventos. El análisis empleó estadística descriptiva y pruebas específicas. Resultados: 39,9% corresponden a flebitis; 32,7%, a errores de medicación; 16%, a lesiones por presión y 11,4% a la caídas. La mayoría de los eventos ocurrieron en el período de la mañana, en las ...

A notificação de eventos adversos e suas lacunas no processo da segurança do paciente

“…Os artigos 6, 12 e 16 apontaram como causas para ocorrência dos eventos adversos a sobrecarga de trabalho, a falha na comunicação tanto entre os profissionais da equipe como com o paciente, o ambiente físico inadequado, a dificuldade de acesso a normas e procedimentos operacionais descritos, a ausência de padronização das condutas no processo de transição do cuidado, a ausência de registro em prontuário, o horário próximo à passagem de plantão, o horário de maior demanda de trabalho e a ilegibilidade da prescrição médica 14,18,20 .…”

“…A questão do dimensionamento inadequado de pessoal é mostrada nos artigos 7,8,9,12 , 14 e 15 como fator impactante para ocorrência de incidentes, visto que a sobrecarga de trabalho e a superlotação são prejudiciais à execução das atividades dos enfermeiros e emergem condições inseguras. Dessa maneira evidencia-se a necessidade de priorizar investimentos para adequações físicas e estruturais nas instituições 16,20,[23][24][25][26] .…”

Análise da ocorrência de quedas em pacientes internados em um hospital de alta complexidade do nordeste brasileiro

“…Compreender a queda enquanto evento adverso e analisá-la atentamente, de modo multidisciplinar, é a melhor forma de prevenir seu acontecimento. A atenção com a segurança dos pacientes consiste ainda em fornecer métodos e instrumentos que subsidiem os profissionais na busca em elucidar a gênese desses eventos, assim como os possíveis fatores que contribuem para a sua ocorrência (Pena & Melleiro, 2017).…”

Factors associated to potential drug interactions in one Intensive Care Unit: a cross-sectional study

“…The understanding of the adverse event and its analysis, in a multidisciplinary way, is the best way to correct the practice; consisting of the concern with the patient's safety, the provision of instruments for care professionals to take preventive measures, approaching the event constructively. 13 Nursing is the largest health workforce in Brazil, estimated around 1,500,000 professionals working in the country. This large number of professionals then refers to the imperative of a direct relation of the category with the strategies of patient safety and prevention of errors.…”