Eventos adversos notificados ao Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária (NOTIVISA): Brasil, estudo descritivo no período 2006 a 2011

Oliveira, Jamile Rocha de; Xavier, Rosa Malena Fagundes; Júnior, Aníbal de Freitas Santos

doi:10.5123/s1679-49742013000400013

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“…A tendência ao aumento das notificações no NOTIVISA a cada ano é também assinalada em outros estudos 13,14 . Uma possível causa para essa tendência pode ser a atuação da Rede Brasileira de Hospitais Sentinela, construída pari passu com esse sistema pela Anvisa.…”

Section: Discussionunclassified

“…A flebite, por exemplo, que na maioria das vezes foi oriunda de falha no manejo é um eventos adversos que pode ser prevenido por programas permanentes de capacitação em serviço 14 .…”

Section: Discussionunclassified

“…Assim, o número de eventos adversos ocorridos nas UTI neonatais aumentou. É válido ressaltar que os incidentes com medicamentos são os mais notificados, dentre todos os produtos sob controle e competência da vigilância sanitária brasileira 14 . Também são os mais frequentes entre os recém-nascidos internados em unidades de terapia intensiva neonatal descritos na literatura internacional 4 .…”

Section: Discussionunclassified

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Eventos adversos e incidentes sem dano em recém-nascidos notificados no Brasil, nos anos 2007 a 2013

et al. 2016

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Resumo: O estudo teve o objetivo de analisar os eventos adversos e outros incidentes que não causaram danos em recém-nascidos até 28 dias de vida, notificados no Sistema de Notificações para a Vigilância Sanitária (NOTIVISA) nos anos de 2007 a 2013. Trata-se de estudo quantitativo, descritivo, retrospectivo, com análise de dados secundários. Foram notificados 355 incidentes, desses, 118 (33,3%) relacionaram-se a artigos médicos, 4 (1,1%) a equipamentos médicos, e 233 (65,6%) a medicamentos. No que tange aos medicamentos, o nitrato de prata e os antibióticos foram os mais notificados, e nos artigos e equipamentos médicos, o uso de cateteres venosos como precursores de flebites, o evento adverso mais notificado. O estudo desvela notificações de eventos adversos e de incidentes que não causaram dano, provocando discussões do que efetivamente é considerado dano para aquele que faz a notificação. O desafio para o NOTIVISA é o seu aprimoramento que, como nos demais sistemas de informação, decorre de: uso, crítica e relação com os usuários - notificadores e interessados, tais como as instituições de pesquisa e ensino.

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Section: Discussionunclassified

“…A flebite, por exemplo, que na maioria das vezes foi oriunda de falha no manejo é um eventos adversos que pode ser prevenido por programas permanentes de capacitação em serviço 14 .…”

Section: Discussionunclassified

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Eventos adversos e incidentes sem dano em recém-nascidos notificados no Brasil, nos anos 2007 a 2013

et al. 2016

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“…Así, para una SP eficaz, son necesarias notificaciones, que son herramientas importantes para la ejecución de acciones y proyectos en salud. Esos datos pueden servir como una base para evaluar la eficacia de los servicios (14) .…”

Section: Introductionunclassified

Analysis of notifications of adverse events in a private hospital

et al. 2019

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Introducción: La seguridad del paciente, en el contexto actual, pasó a ser investigada en los diversos campos de la salud, con el objetivo de reducir la incidencia de daños y eventos adversos a los pacientes. Objetivo: Identificar y analizar los eventos adversos que comprometen la seguridad del paciente durante la asistencia de enfermería en un hospital privado. Métodos: Investigación exploratoria, documental y retrospectiva. El instrumento de recolección de datos fue el informe de notificación de eventos adversos utilizado por el hospital compuesto por cuestiones abiertas y cerradas. Resultados: Se analizaron 262 informes de notificación de eventos adversos / incidentes que ocurrieron en el período de 2015 a 2016. Se demuestra que los factores contribuyentes para la ocurrencia de los eventos adversos fueron causados por fallo humano. Del total de formularios analizados, 161 (61,83%) indicaron descuido y distracción. La omisión se destacó con 11 (4,20%) casos. La falta de atención con el paciente propició 116 (44,27%) errores en la administración de medicamentos, 46 (17,56%) fallos durante la digitación y transcripción de la prescripción médica y 35 (13,36%) fallos en la asistencia. Conclusión: Se percibe que los incidentes son causados por factores humanos y de posible reversión. Cuando son investigados, pueden ser minimizados, lo que contribuye a la calidad y seguridad en el cuidado al paciente. Introduction: patient safety, in the current context, began to be investigated in the different health fields, aiming to reduce the incidence of damages and adverse events to patients. Objective: to identify and analyze adverse events that compromise patient safety during nursing care in a private hospital. Methods: exploratory, documentary and retrospective research. The instrument of data collection was the report of adverse event notification used by the hospital composed of open and closed questions. Results: the researchers analyzed 262 reports of adverse/incident events that occurred in the period 2015 to 2016. The contributing factors for the occurrence of adverse events were caused by human failure. Of the total number of forms analyzed, 161 (61.83%) reported carelessness and distraction. The omission was highlighted with 11 (4.20%) cases. The lack of attention with the patient led to 116 (44.27%) errors in medication administration, 46 (17.56%) failures during the typing and transcription of the medical prescription and 35 (13.36%) failures in care. Conclusion: the incidents are caused by human factors, with possible reversion. When investigated, they can be minimized, which contributes to quality and safety in patient care. Introdução: A segurança do paciente, no contexto atual, passou a ser investigada nos diversos campos da saúde, com o objetivo de reduzir a incidência de danos e eventos adversos aos pacientes. Objetivo: Identificar e analisar os eventos adversos que comprometem a segurança do paciente durante a assistência de enfermagem em um hospital privado. Métodos: Pesquisa exploratória, documental e retrospectiva. O instrumento de coleta de dados foi o relatório de notificação de eventos adversos utilizado pelo hospital composto por questões abertas e fechadas. Resultados: Analisaram-se 262 relatórios de notificação de eventos adversos/incidentes que ocorreram no período de 2015 a 2016. Demonstra-se que o fatores contribuintes para a ocorrência dos eventos adversos foram causados por falha humana. Do total de formulários analisados, 161 (61,83%) apontaram descuido e distração. A omissão se destacou com 11 (4,20%) casos. A falta de atenção com o paciente propiciou 116 (44,27%) erros na administração de medicamentos, 46 (17,56%) falhas durante a digitação e transcrição da prescrição médica e 35 (13,36%) falhas na assistência. Conclusão: Percebe-se que os incidentes são causados por fatores humanos e de possível reversão. Quando investigados, podem ser minimizados, o que contribui para a qualidade e segurança no cuidado ao paciente.

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“…According to data from the World Health Organization (WHO), one in ten hospital patients are victims of adverse events caused by the care provided in hospitals, arising from the care process (1) . This has serious consequences: to the patient, causing them damage, often disabling; to the professionals involved in care, generating stress for these workers; and for health institutions, burdening a higher cost with these patients' hospitalization (2) .…”

Section: Introductionmentioning

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Percepção de profissionais de enfermagem acerca de segurança do paciente em unidades de terapia intensiva

Costa

Salvador

Rodrigues

et al. 2016

Rev. Gaúcha Enferm.

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RESUMEN Objetivo:Comprender las percepciones de los profesionales de enfermería de unidades de cuidados intensivos de los hospitales públicos sobre la seguridad del paciente. Métodos: Estudio descriptivo con un enfoque cualitativo. Participaron 80 profesionales de enfermería que desarrollan actividades de asistencia en unidades de cuidados intensivos. Los datos fueron recogidos a través de entrevistas semiestructuradas. El contenido textual de las entrevistas fue sometido a análisis textual con la ayuda del software IRAMUTEQ y el análisis de los datos fueron recogidos de la literatura relevante con respecto a la seguridad del paciente. Resultados: Se reveló que la seguridad del paciente es el resultado de cultura adoptada por los profesionales, que permitan cambios en la estructura, el proceso de enfermería, la postura contra los eventos adversos, la adopción de conceptos y acciones seguras. Conclusiones: Los profesionales entienden la seguridad del paciente como un conjunto de estrategias que minimizan los riesgos de eventos adversos. Palabras clave: Seguridad del paciente. Cuidados críticos. Enfermería.

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Eventos adversos notificados ao Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária (NOTIVISA): Brasil, estudo descritivo no período 2006 a 2011

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Eventos adversos e incidentes sem dano em recém-nascidos notificados no Brasil, nos anos 2007 a 2013

Eventos adversos e incidentes sem dano em recém-nascidos notificados no Brasil, nos anos 2007 a 2013

Analysis of notifications of adverse events in a private hospital

Percepção de profissionais de enfermagem acerca de segurança do paciente em unidades de terapia intensiva

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