Analysis of notifications of adverse events in a private hospital

Abstract

Introducción: La seguridad del paciente, en el contexto actual, pasó a ser investigada en los diversos campos de la salud, con el objetivo de reducir la incidencia de daños y eventos adversos a los pacientes. Objetivo: Identificar y analizar los eventos adversos que comprometen la seguridad del paciente durante la asistencia de enfermería en un hospital privado. Métodos: Investigación exploratoria, documental y retrospectiva. El instrumento de recolección de datos fue el informe de notificación de eventos adversos utilizado por el hospital compuesto por cuestiones abiertas y cerradas. Resultados: Se analizaron 262 informes de notificación de eventos adversos / incidentes que ocurrieron en el período de 2015 a 2016. Se demuestra que los factores contribuyentes para la ocurrencia de los eventos adversos fueron causados por fallo humano. Del total de formularios analizados, 161 (61,83%) indicaron descuido y distracción. La omisión se destacó con 11 (4,20%) casos. La falta de atención con el paciente propició 116 (44,27%) errores en la administración de medicamentos, 46 (17,56%) fallos durante la digitación y transcripción de la prescripción médica y 35 (13,36%) fallos en la asistencia. Conclusión: Se percibe que los incidentes son causados por factores humanos y de posible reversión. Cuando son investigados, pueden ser minimizados, lo que contribuye a la calidad y seguridad en el cuidado al paciente. Introduction: patient safety, in the current context, began to be investigated in the different health fields, aiming to reduce the incidence of damages and adverse events to patients. Objective: to identify and analyze adverse events that compromise patient safety during nursing care in a private hospital. Methods: exploratory, documentary and retrospective research. The instrument of data collection was the report of adverse event notification used by the hospital composed of open and closed questions. Results: the researchers analyzed 262 reports of adverse/incident events that occurred in the period 2015 to 2016. The contributing factors for the occurrence of adverse events were caused by human failure. Of the total number of forms analyzed, 161 (61.83%) reported carelessness and distraction. The omission was highlighted with 11 (4.20%) cases. The lack of attention with the patient led to 116 (44.27%) errors in medication administration, 46 (17.56%) failures during the typing and transcription of the medical prescription and 35 (13.36%) failures in care. Conclusion: the incidents are caused by human factors, with possible reversion. When investigated, they can be minimized, which contributes to quality and safety in patient care. Introdução: A segurança do paciente, no contexto atual, passou a ser investigada nos diversos campos da saúde, com o objetivo de reduzir a incidência de danos e eventos adversos aos pacientes. Objetivo: Identificar e analisar os eventos adversos que comprometem a segurança do paciente durante a assistência de enfermagem em um hospital privado. Métodos: Pesquisa exploratória, documental e retrospectiva. O instrumento de coleta de dados foi o relatório de notificação de eventos adversos utilizado pelo hospital composto por questões abertas e fechadas. Resultados: Analisaram-se 262 relatórios de notificação de eventos adversos/incidentes que ocorreram no período de 2015 a 2016. Demonstra-se que o fatores contribuintes para a ocorrência dos eventos adversos foram causados por falha humana. Do total de formulários analisados, 161 (61,83%) apontaram descuido e distração. A omissão se destacou com 11 (4,20%) casos. A falta de atenção com o paciente propiciou 116 (44,27%) erros na administração de medicamentos, 46 (17,56%) falhas durante a digitação e transcrição da prescrição médica e 35 (13,36%) falhas na assistência. Conclusão: Percebe-se que os incidentes são causados por fatores humanos e de possível reversão. Quando investigados, podem ser minimizados, o que contribui para a qualidade e segurança no cuidado ao paciente.

Farmacovigilância: perfil e notificações das reações adversas a medicamentos em hospital de ensino

“…During the period under study, only 4% of the notifications were via SNs. However, we must take into account that, even so, SNs are more assertive in identifying ADRs than AS, represent the classic method of identifying these problems and are extremely relevant for effective patient safety 4,7,11,12,22,26,30,35 .…”

“…529/2013 10 , which encompasses pharmacovigilance and the practice of reporting adverse events as measures that certify safety of the health system users, competencies and knowledge desired in the training of future professionals in the area 5,9,11 . It is to be noted that quality of the service, as well as patient safety, is responsibility of all professionals with whom patients come into contact 12 .…”