Erros na prescrição hospitalar de medicamentos potencialmente perigosos

Abstract

Erros na prescrição hospitalar de medicamentos potencialmente perigososErrors in hospital prescriptions of high-alert medications RESUMO OBJETIVO: Os erros de medicação são atualmente um problema mundial de saúde pública, sendo os mais sérios os de prescrição. O objetivo do estudo foi analisar a prática da prescrição de medicamentos de alto risco e sua relação com a prevalência de erros de medicação em ambiente hospitalar. MÉTODOS:Estudo transversal retrospectivo abrangendo 4.026 prescrições com medicamentos potencialmente perigosos. Durante 30 dias de 2001, foram analisadas todas as prescrições recebidas na farmácia de um hospital de referência de Minas Gerais. As prescrições foram analisadas quanto a: legibilidade, nome do paciente, tipo de prescrição, data, caligrafi a ou grafi a, identifi cação do prescritor, análise do medicamento e uso de abreviaturas. Os erros de prescrição foram classifi cados como de redação ou decisão, sendo avaliada a infl uência do tipo de prescrição na ocorrência de erros. RESULTADOS:Houve predomínio da prescrição escrita à mão (45,7%). Em 47,0% das prescrições escritas à mão, mistas e pré-digitadas ocorreram erros no nome do paciente, em 33,7% houve difi culdades na identifi cação do prescritor e 19,3% estavam pouco legíveis ou ilegíveis. No total de 7.148 medicamentos de alto risco prescritos, foram observados 3.177 erros, sendo mais freqüente a omissão de informação (86,5%). Os erros se concentraram principalmente nos medicamentos heparina, fentanil e midazolam; e os setores de tratamento intensivo e a neurologia apresentaram maior número de erros por prescrição. Observou-se o uso intensivo e sem padronização de abreviaturas. Quando computados todos os tipos de erros, verifi cou-se 3,3 por prescrição. A prescrição pré-digitada apresentou menor chance de erros do que as mistas ou escritas à mão. CONCLUSÕES:Os resultados sugerem a necessidade da padronização no processo de prescrição e a eliminação daquelas feitas à mão. O uso de prescrições pré-digitadas ou editadas poderá diminuir os erros relacionados aos medicamentos potencialmente perigosos.

Medication errors: classification of seriousness, type, and of medications involved in the reports from a university teaching hospital

“…These medications have an inherent risk for harming patients if there is a mistake in the process of drug administration. The seriousness of the errors associated with these drugs is high; the drugs may lead to permanent or fatal outcomes (Rosa et al, 2009). The present study suggests that there is still room at the HCPA for improvement in the third international goal for patient safety, that is, improvement of high-alert medications safety.…”

Incidentes relacionados a medicamentos em um ambulatório de quimioterapia

“…Another study. (18) found errors in names of patients in 4.7% of handwriting prescription, mixed name and typing errors in pre- scription. In 33.7%, there was difficult to identify prescriber, a similar finding in our report.…”

“…One study, (18) showed that lack of standardization and rotine use of abbreviations (33.3/prescription) are important fails that can lead to errors in medication process. Of note, (20) some names of medications should be never abreviated, such as: units, microgram, subcutaneous, and cubic centimeter because any mistake in such information can cause severe harms to patients.…”

Segurança do paciente no uso de medicamentos após a alta hospitalar: estudo exploratório1

“…Studies conducted in various Brazilian states (Aguiar et al, 2006;Silva et al, 2007;Miasso et al, 2009;Rosa et al, 2009), involving seven hospitals show that incomplete prescriptions are frequent, as is the use of abbreviations and illegible prescriptions.…”