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Erros na prescrição hospitalar de medicamentos potencialmente perigososErrors in hospital prescriptions of high-alert medications RESUMO OBJETIVO: Os erros de medicação são atualmente um problema mundial de saúde pública, sendo os mais sérios os de prescrição. O objetivo do estudo foi analisar a prática da prescrição de medicamentos de alto risco e sua relação com a prevalência de erros de medicação em ambiente hospitalar. MÉTODOS:Estudo transversal retrospectivo abrangendo 4.026 prescrições com medicamentos potencialmente perigosos. Durante 30 dias de 2001, foram analisadas todas as prescrições recebidas na farmácia de um hospital de referência de Minas Gerais. As prescrições foram analisadas quanto a: legibilidade, nome do paciente, tipo de prescrição, data, caligrafi a ou grafi a, identifi cação do prescritor, análise do medicamento e uso de abreviaturas. Os erros de prescrição foram classifi cados como de redação ou decisão, sendo avaliada a infl uência do tipo de prescrição na ocorrência de erros. RESULTADOS:Houve predomínio da prescrição escrita à mão (45,7%). Em 47,0% das prescrições escritas à mão, mistas e pré-digitadas ocorreram erros no nome do paciente, em 33,7% houve difi culdades na identifi cação do prescritor e 19,3% estavam pouco legíveis ou ilegíveis. No total de 7.148 medicamentos de alto risco prescritos, foram observados 3.177 erros, sendo mais freqüente a omissão de informação (86,5%). Os erros se concentraram principalmente nos medicamentos heparina, fentanil e midazolam; e os setores de tratamento intensivo e a neurologia apresentaram maior número de erros por prescrição. Observou-se o uso intensivo e sem padronização de abreviaturas. Quando computados todos os tipos de erros, verifi cou-se 3,3 por prescrição. A prescrição pré-digitada apresentou menor chance de erros do que as mistas ou escritas à mão. CONCLUSÕES:Os resultados sugerem a necessidade da padronização no processo de prescrição e a eliminação daquelas feitas à mão. O uso de prescrições pré-digitadas ou editadas poderá diminuir os erros relacionados aos medicamentos potencialmente perigosos.

Anacleto TA, Perini E, Rosa MB, César CC. Drug-dispensing errors in the hospital pharmacy. Clinics.2007;62(3):243-50. OBJECTIVE:To determine the dispensing error rate and to identify factors associated with them, and to propose prevention actions. METHODS: A cross-sectional study focusing on the occurrence of dispensing errors in a general hospital in Belo Horizonte that uses a mixed system (a combination of multidose and unit dose systems) of collective and individualized dosing. RESULTS: A total of 422 prescription order forms were analyzed, registering 81.8% with at least 1 dispensing error. Opportunities for errors were higher in the pretyped prescription order forms (odds ratio = 4.5; P <.001), in those with 9 or more drugs (odds ratio = 4.0; P <.001), and with those for injectable drugs (odds ratio = 5.0; P <.001). One of the teams of professionals had a higher chance of errors (odds ratio = 2.0; P =.02). A multivariate analysis ratified these results. CONCLUSIONS:The dispensing system at the pharmacy can produce many latent failures and does not have an adequate control; it has several conditions that predispose it to the occurrence of errors, contributing to the high rate reported.

Erros na prescrição hospitalar de medicamentos potencialmente perigososErrors in hospital prescriptions of high-alert medications RESUMO OBJETIVO: Os erros de medicação são atualmente um problema mundial de saúde pública, sendo os mais sérios os de prescrição. O objetivo do estudo foi analisar a prática da prescrição de medicamentos de alto risco e sua relação com a prevalência de erros de medicação em ambiente hospitalar. MÉTODOS:Estudo transversal retrospectivo abrangendo 4.026 prescrições com medicamentos potencialmente perigosos. Durante 30 dias de 2001, foram analisadas todas as prescrições recebidas na farmácia de um hospital de referência de Minas Gerais. As prescrições foram analisadas quanto a: legibilidade, nome do paciente, tipo de prescrição, data, caligrafi a ou grafi a, identifi cação do prescritor, análise do medicamento e uso de abreviaturas. Os erros de prescrição foram classifi cados como de redação ou decisão, sendo avaliada a infl uência do tipo de prescrição na ocorrência de erros. RESULTADOS:Houve predomínio da prescrição escrita à mão (45,7%). Em 47,0% das prescrições escritas à mão, mistas e pré-digitadas ocorreram erros no nome do paciente, em 33,7% houve difi culdades na identifi cação do prescritor e 19,3% estavam pouco legíveis ou ilegíveis. No total de 7.148 medicamentos de alto risco prescritos, foram observados 3.177 erros, sendo mais freqüente a omissão de informação (86,5%). Os erros se concentraram principalmente nos medicamentos heparina, fentanil e midazolam; e os setores de tratamento intensivo e a neurologia apresentaram maior número de erros por prescrição. Observou-se o uso intensivo e sem padronização de abreviaturas. Quando computados todos os tipos de erros, verifi cou-se 3,3 por prescrição. A prescrição pré-digitada apresentou menor chance de erros do que as mistas ou escritas à mão. CONCLUSÕES:Os resultados sugerem a necessidade da padronização no processo de prescrição e a eliminação daquelas feitas à mão. O uso de prescrições pré-digitadas ou editadas poderá diminuir os erros relacionados aos medicamentos potencialmente perigosos.