Detección de errores de medicación mediante un programa de seguimiento y minimización en pacientes ambulatorios de Colombia, 2018-2019

Abstract

Introducción. El uso de medicamentos puede conllevar errores de medicación que desemboquen en la hospitalización del paciente, el aumento de los costos relacionados con la atención e, incluso, la muerte.Objetivos. Determinar la prevalencia de errores de medicación notificados en un sistema de información de farmacovigilancia en Colombia entre el 2018 y el 2019.Materiales y métodos. Se hizo un estudio observacional a partir del registro de errores de medicación de un sistema de farmacovigilancia que cubre a 8,5 millones de pacientes ambulatorios afiliados al sistema de salud de Colombia. Los errores se categorizaron en ocho grupos de la A (situaciones potenciales de error) hasta la I (error que pudo llevar a la muerte). Se hizo el análisis descriptivo y se estableció la prevalencia de los errores de medicación. Resultados. Durante los años 2018 y 2019, se reportaron 29.538 errores de medicación en pacientes ambulatorios, con una prevalencia general de 1,93 por cada 10.000 medicamentos dispensados. En el 0,02 % (n=6) de los casos, se presentaron errores que llegaron a afectar a los pacientes y causaron daño (tipos E, F e I). La mayoría de los errores se asoció con la dispensación (n=20.636; 69,9 %) y la posible causa más común fue la falta de concentración en el momento de dispensar los medicamentos (n=9.185; 31,1 %). Los grupos farmacológicos más implicados en errores de medicación fueron los antidiabéticos (8,0 %), los inhibidores del sistema renina-angiotensina (7,6 %) y los analgésicos (6,0 %).Conclusiones. Los errores de medicación son relativamente poco frecuentes y con mayor frecuencia se catalogan como circunstancias o eventos capaces de generar un error de tipo A. Muy pocas veces, pueden causarle daño al paciente, incluso, hasta la muerte.

Adverse Drug Events Presented in Health Institutions in Monteria, Colombia, 2018–2021

“…These results also coincide with the study by Orellana, et al, 2021 which characterized antibiotics and anti-inflammatory drugs as the pharmacological groups with the highest number of adverse reactions in outpatients, representing 12.4% of the people studied; 27 in contrast to the study by Ruiz-Ramos et al, 2021 in which the therapeutic group of antithrombotics were responsible for the majority of adverse events 28 , and the study by Machado-Duque et al, 2021 in which the pharmacological groups most involved in medication errors were antidiabetics. 29 …”

“…These results also coincide with the study by Orellana, et al, 2021 which characterized antibiotics and anti-inflammatory drugs as the pharmacological groups with the highest number of adverse reactions in outpatients, representing 12.4% of the people studied; 27 in contrast to the study by Ruiz-Ramos et al, 2021 in which the therapeutic group of antithrombotics were responsible for the majority of adverse events 28, and the study by Machado-Duque et al, 2021 in which the pharmacological groups most involved in medication errors were antidiabetics. 29 According to the category of the event or severity of the event, within the findings of this study, the most reported category is category type G with 43%, this being one of the categories that represent a serious risk that can cause harm to the patient; unlike the study of Orellana et al 2021 75.1% of adverse drug events reported category A. 27 Likewise, adverse events of drug-related problems known as adverse reactions and adverse events related to professional practice were also found; the most frequently occurring drug-related problems are adverse drug reactions, coinciding with the findings of the studies by Velasco-Gonzalez, Loya-Perez, Navarro-Garcia and Sainz-Gil when describing that most of the adverse drug events are non-serious adverse drug reactions; 30 in the case of adverse events associated with professional practice, prescription and administration represent a considerable percentage of 7.3%, unlike adverse drug reactions, these events are considered avoidable; scientific evidence through studies such as the present one have proven that prescribing errors are the most frequent in professional practice, as evidenced by the study of Ferrández et al, 31 Garzón et al, Bohórquez-Moreno et al, 32 among many other studies that confirm that these prescribing errors are related to the incorrect use of the computerized medical order, work overload, communication failures, among many other factors.…”

Misreading Injectable Medications—Causes and Solutions: An Integrative Literature Review

“…▪ Generación de listados con la identificación uno a uno de las parejas de medicamentos inyectables que podrían considerarse similares a criterio de la persona que realice la actividad (Figura 5-10) (210). La desventaja de este punto radica en que esto es subjetivo y lleva mucho tiempo ya que se vuelve una actividad repetitiva que no permite asegurar la evaluación total del 100% de los productos farmacéuticos almacenados ni que se realice cada vez que ingresa una nueva presentación comercial al servicio.…”