Acerto pós-operatório: avaliação dos resultados da implantação de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatórios em cirurgia geral

Abstract

RESUMO: Objetivo: O objetivo do presente estudo foi avaliar os resultados clínicos iniciais após a implementação do projeto Acerto Pós-operatório (ACERTO) em pacientes operados num serviço universitário de cirurgia geral. Método: 161 pacientes foram prospectivamente observados durante dois períodos: o primeiro, entre janeiro a junho de 2005 (n=77) formado por pacientes submetidos a condutas convencionais (período PRÉ-ACERTO) e o segundo, entre agosto a dezembro de 2005 (n=84), formado por pacientes submetidos a um novo protocolo de condutas peri-operatório estabelecidas pelo projeto ACERTO (período PÓS-ACER-TO). A coleta de dados nos dois períodos ocorreu sem o conhecimento dos profissionais do serviço. As variáveis observadas foram: indicação de suporte nutricional pré-operatório, tempo de jejum pré e pós operatório, volume de hidratação, uso de sondas e drenos, tempo de internação e morbidade pós-operatória. INTRODUÇÃOA recuperação pós-operatória de pacientes submetidos a operações do aparelho digestivo continua sendo um grande desafio para o cirurgião. Nas operações de maior porte, os índices de complicações mantêm-se elevados, da ordem de 20-40% 1 . Não obstante, observa-se que grande parte das rotinas voltadas aos cuidados peri-operatórios em cirurgia abdominal vem se mantendo pouco alteradas ao longo do tempo. Isto tem sido impulsionado por antigos conceitos, paradigmas médicos que persistem em cirurgia e acabam por criar receios nos profissionais envolvidos no tratamento desses pacientes 2 . Estudos recentes têm procurado avaliar a existência de respaldo científico a muitas dessas condutas, o que acaba implicando em uma revisão de conceitos, confrontando princípios consagrados pelo empirismo com o peso da evidência. Em cirurgia digestiva, os principais pontos a serem considerados dizem respeito à abordagem nutricional (suporte nutricional peri-operatório, diminuição do período de jejum pré-operatório e liberação precoce da dieta no pós-operató-rio), limitação ao uso de drenos, sonda nasogastrica; menor hidratação venosa peri-operatória, e utilização sistemática do preparo pré-operatório do cólon em cirurgias colorretais. Destaque também tem sido dado ao emprego racional de antibió-ticos, controle da dor, náuseas e vômitos pós-operatórios, preparo emocional dos pacientes e abordagem fisioterápica provendo mobilização ultraprecoce e retorno precoce às atividades.Resultados apresentados pelo projeto multicentrico Europeu denominado ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) apontam para novas perspectivas no emprego de métodos de manejo peri-operatório visando à diminuição de complicações cirúrgicas, acelerando a recuperação dos pacientes 3 . Esta nova abordagem multidisciplinar tem por base uma ampla gama de estudos os quais demonstraram que a utilização de programas apoiados pela prática da medicina baseada em evidências quando aplicados à cirurgia abdominal podem prover um retorno precoce da função intestinal e melhoria das funções fisiológicas dos pacientes, resultando

Avaliação de estratégias no manejo da sede na sala de recuperação pós-anestésica

“…What is observed in practice in many health institutions, however, is that the patient remains fasting for much longer, reaching a mean of 12 to 16 hours, which causes an increase in metabolic response to trauma following the surgery (2,4,11) .…”

Ingestão pré-operatória de carboidratos diminui a ocorrência de sintomas gastrointestinais pós-operatórios em pacientes submetidos à colecistectomia

“…Notadamente, a diminuição da resistência periférica à insulina e da reação citoquínica inflamatória após a oferta de CHO no pré-operatório já foram bem documentadas 2,7,12 . No presente estudo, as alterações metabólico-inflamatórias não foram investigadas, pois ele enfocou as manifestações gastrointestinais, bastante comuns no pós-operatório.…”

“…As variáveis investigadas foram a ocorrência de vômitos, náuseas, distensão abdominal, eliminação de flatos e fezes, e o tempo de internação no pós-operatório. Resultados -A ocorrência de distensão abdominal (42.3% vs 17.8%; P = 0,04), vômitos (53.8% vs 21.4%; P = 0,01) a associação de dois ou mais sintomas gastrointestinais (73.1% vs 39.3%; P = 0,01) e o tempo de internação pós-operatória (2 [1-3] vs 1 [1][2][3] dias; P = 0,04) foram significativamente menores no grupo carboidrato. Conclusão -A ingestão carboidratos no pré-operatório diminui a ocorrência de manifestações gastrointestinais pós-operatórias e o tempo de internação em colecistectomia.…”

“…Complicações pós-operatórias. jejum noturno está aumentada quando comparada com outros pacientes que recebem infusão de glicose 1,2 .…”

Volume de fluído intravenoso e alta hospitalar precoce em colecistectomia aberta

“…Estudos clínicos têm mostrado que regimes de restrição de fluidos intravenosos associam-se a menor taxa de complicações pós-operatórias e encurtam a permanência hospitalar [4][5] . A adoção de protocolos multimodais que envolvem a abreviação do jejum pré-operatório com solução de carboidratos duas horas antes da operação e re-alimentação precoce no pós-operatório também contribuem para a redução de fluidos intravenosos [6][7] . O projeto ACERTO implantado no nosso hospital universitário mostrou que a restrição de fluidos peri-operatórios é possível, segura e em conjunto com outras medidas multimodais diminui complicações e tempo de internação 7 .…”