Erros de medicação: análise do conhecimento da equipe de enfermagem de uma instituição hospitalar

Filho, Paulo Celso Prado Telles; Praxedes, Marcus Fernando da Silva; Pinheiro, Marcos Luciano Pimenta

doi:10.1590/s1983-14472011000300015

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“…Observa-se que a instituição possivelmente está conforme frente ao protocolo do Ministério da Saúde, que designa à CAF práticas adequadas e seguras para evitar incidentes e erros na guarda e distribuição de medicamentos (24) . Destarte, é necessário que a política de segurança definida pela instituição reforce a conduta de não punição do profissional (15,25) ; utilize os casos de erro de medicação em cases para capacitação coletiva; dissemine as condutas assertivas (3) ; alimente a gestão de riscos com atitudes preventivas; oportunize a comunicação ativa de ideias e inovações efetivamente; e promova o ambiente para notificação de evento adverso, sem medo na instituição.…”

Section: Condutas Adotadas Perante O Erro De Medicaçãounclassified

Sentimentos Experimentados Por Equipes De Enfermagem Acerca Dos Erros De Medicação

Siqueira¹,

Ferreira²,

Souza³

et al. 2016

Cogitare Enferm.

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RESUMO: O objetivo foi conhecer os sentimentos experimentados por equipes de enfermagem acerca dos erros de medicação e quais estratégias utilizadas pelos profissionais para preveni-los. O estudo foi exploratório qualitativo, realizado num hospital em Minas Gerais, Brasil, em 2014. Participaram onze profissionais de enfermagem que responderam entrevista por meio do instrumento semiestruturado. No resultado da análise temática emergiram quatro categorias: 1) deficiência na conceituação do erro, 2) sentimentos negativos associados ao erro, 3) condutas adotadas perante erro de medicação, e 4) estratégias de prevenção contra os erros de medicação. Constatou-se fragilidade na conceituação do erro; a percepção do sentimento de medo não relacionado à punição; a presença das competências, de responsabilidade e de comunicação usadas frente ao erro e a aplicação de barreiras e estratégias preconizadas para prevenção do erro. Sugere-se a implantação da sensibilização contínua focada em segurança como estratégia para alcançar aprendizado, disseminar as condutas assertivas dos profissionais e promover ações para aliviar os sentimentos dos envolvidos. DESCRITORES: Emoções; Erros de medicação; Gerenciamento de segurança; Cuidados de Enfermagem; Segurança do paciente. SENTIMENTOS EXPERIMENTADOS POR EQUIPES DE ENFERMAGEM ACERCA DOS ERROS DE MEDICAÇÃO FEELINGS EXPERIENCED BY NURSING TEAMS AFTER THE OCCURRENCE OF MEDICATION ERRORSABSTRACT: The present study aimed to identify the feelings experienced by nursing teams regarding medication errors and the strategies used to prevent them. Exploratory and descriptive study carried out in a hospital in Minas Gerais, Brazil,in2014. Data was collected through semi-structured interviews Semi-structured interviews were conducted with the eleven participants. Four categories emerged from thematic analysis: 1) inadequate conceptualization of error, 2) negative feelings associated to the error, 3) Nurses' responses to medication errors;and 4) strategies for preventing medication errors. Inability to define error was observed; perception of a feeling of fear not related to punishment; the existence of skills/competences, responsibility and communication in response to error, and the use of barriers and strategies recommended for the prevention of errors. SENTIMIENTOS EXPERIMENTADOS POR EQUIPOS DE ENFERMERÍA ACERCA DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓNRESUMEN: Fue objetivo del estudio conocer los sentimientos experimentados por equipos de enfermería acerca de los errores de medicación y cuales son las estrategias utilizadas por los profesionales para prevenirlos. Es un estudio exploratorio cualitativo, realizado en un hospital en Minas Gerais, Brasil, en 2014. Participaron 11 profesionales de enfermería que contestaron entrevista por medio de instrumento semiestructurado. Resultaron del análisis temático cuatro categorías: 1) deficiencia en la conceptuación del error, 2) sentimientos negativos asociados al error, 3) conductas adoptadas delante del error de medicación, y 4) estrategias de prevención cont...

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Section: Condutas Adotadas Perante O Erro De Medicaçãounclassified

Sentimentos Experimentados Por Equipes De Enfermagem Acerca Dos Erros De Medicação

Siqueira¹,

Ferreira²,

Souza³

et al. 2016

Cogitare Enferm.

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“…Considerando que alguns autores avaliam que a administração de medicamento realizada trinta minutos antes ou depois do horário aprazado é um erro, pode-se inferir que os erros referentes à administração de medicamentos ocorrem com elevada frequência nas instituições de saúde (16)(17) .…”

Section: Introductionunclassified

“…No que se refere aos motivos que contribuem para a ocorrência de erros, os estudos mostram que os profissionais necessitam cuidar de muitos pacientes, sendo esse um motivo, além do excesso de trabalho, da escassez de profissionais e da falta de atenção (15,17) . O conhecimento insuficiente e a pouca experiência também foram identificados como fatores contribuintes para a ocorrência de erro (15) .…”

Section: Introductionunclassified

Erros in the administration of medications: study with a nursing team/Erros na administração de medicamentos: estudo com uma equipe de enfermagem/Errores en la administración de medicamentos: estudio con un equipo de enfermería

Vestena¹,

Girardon-Perlini²,

Rosa³

et al. 2014

Rev Enferm UFPI

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Objective: To identify the occurrence of errors in the administration of medication related to the practice of the nursing staff of a small hospital. Methodology: The study is quantitative, descriptive, exploratory, and was conducted with 35 members of the nursing team. Data were collected through a questionnaire in October 2011. Results: The results showed that the majority of participants were nursing technicians, aged 23-47 years. Of all participants 57.1% claim to have the information about the occurrence of errors in the institution, and of these, 54.3% say that this events rarely occur, motivated primarily by inattention in preparation of the medication (28.6%). The results also pointed to the absence of adverse reaction caused by the error (65.5%). Most professionals reported no participation in educational activities related to medication administration in the last five years. Conclusion: We concluded that, although the occurrence of medication errors in the hospital studied is little referred, the development of actions for continuing education provides means for safe practice. Descriptors: Medication erros. Nursing care. Patient safety. RESUMO Objetivo: identificar a ocorrência de erros na administração de medicamentos relacionada à prática da equipe de enfermagem de um hospital de pequeno porte. Metodologia: o estudo é quantitativo, descritivo e exploratório e foi realizado com 35 integrantes da equipe de enfermagem. Os dados foram coletados através de um questionário em outubro de 2011. Resultados: os resultados apontaram que a maioria dos participantes era Técnico em Enfermagem, na faixa etária de 23 a 47 anos. Dentre o total de participantes 57,1% afirmam ter informação da ocorrência de erros na instituição e, dentre estes, 54,3% dizem que os eventos ocorrem raramente, motivados principalmente pela desatenção no preparo do medicamento (28,6%). Os resultados apontaram ainda para a inexistência de reação adversa decorrente do erro (65,5%). A maioria dos profissionais não relatou participação em atividades educativas relacionadas à administração de medicamentos nos últimos cinco anos. Conclusão: concluiu-se que, embora a ocorrência de erros com medicamentos no hospital estudado seja pouco referida, o desenvolvimento de ações de educação permanente possibilita meios para uma prática segura. Descritores: Erros de medicação. Cuidados de enfermagem. Segurança do paciente. RESUMÉN Objetivo: Identificar la ocurrencia de errores de administración de medicamentos relacionadas con la práctica del personal de enfermería de un pequeño hospital. Metodología: El estudio es cuantitativo, descriptivo, exploratorio, y se llevó a cabo con 35 miembros del equipo de enfermería. Los datos fueron recolectados a través de un cuestionario en octubre de 2011. Resultados: Los resultados mostraron que la mayoría de los participantes eran técnicos en enfermería, con edades entre 23-47 años. De todos los participantes el 57,1% afirman tener información sobre la ocurrencia de errores en la de la institución, y de éstos, e...

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The Healthcare Failure Mode and Effect Analysis as a tool to evaluate care protocols

et al. 2022

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Objectives: to identify, classify, and analyze modes of failure in the medication process. Methods: evaluative research that used the Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA) in a service of bone marrow transplant from June to September 2018, with the participation of 35 health workers. Results: 207 modes of failure were identified and classified as mistakes in verification (14%), scheduling (25.6%), administration (29%), dilution (16.4%), prescription (2.4%), and identification (12.6%). The analysis of risk showed a moderate (51.7%) and high (30.9%) need of intervention, leading to the creation of an internal quality assurance group and of continued education activities. Conclusions: the Healthcare Failure Mode and Effect Analysis showed itself to be a tool to actively identify, classify, and analyze failures in the process of medication, contributing for the proposal of actions aimed at patient safety.

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Erros de medicação: análise do conhecimento da equipe de enfermagem de uma instituição hospitalar

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Sentimentos Experimentados Por Equipes De Enfermagem Acerca Dos Erros De Medicação

Sentimentos Experimentados Por Equipes De Enfermagem Acerca Dos Erros De Medicação

Erros in the administration of medications: study with a nursing team/Erros na administração de medicamentos: estudo com uma equipe de enfermagem/Errores en la administración de medicamentos: estudio con un equipo de enfermería

The Healthcare Failure Mode and Effect Analysis as a tool to evaluate care protocols

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