Análise de microincidentes na operação de usinas nucleares: estudo de caso sobre o uso de procedimentos em organizações que lidam com tecnologias perigosas

Abstract

Resumo As organizações que lidam com tecnologias perigosas possuem sistemas de gestão de risco que visam controlar a ocorrência e a evolução de acidentes e melhorar sua segurança. Estes sistemas têm sido baseados em aspectos físicos IntroduçãoEste trabalho se insere na linha de pesquisa de Ergonomia e Sistemas Complexos do GENTE/COPPE em conjunto com o Instituto de Engenharia Nuclear na perspectiva ligada à ergonomia e segurança industrial, que vem desde os trabalhos de Vidal (1984), em que a evolução do conceito da causalidade de acidentes é discutida, passando por teses desenvolvidas em diversos setores industriais, como de petróleo (Duarte, 1994), e, mais recentemente, na área nuclear (Carvalho e Vidal, 2003, Carvalho, 2003.De acordo com Rasmussen (1998), acidentes são o resultado da perda de controle:"Uma análise detalhada dos grandes acidentes indica que a coincidência dos múltiplos erros observados não pode ser explicada mediante uma coincidência estatística de eventos independentes. Acidentes são, com maior probalidade, causados por uma sistemática migração na direção de acidentes por uma organização operando num ambiente agressivo e competitivo (...) A segurança é um problema de controle."As investigações sobre os acidentes das naves Challenger em 1986 (Vaughan, 1996 e 1997) e Columbia (CAIB, 2003) ilustram como esta "migração sistemática na direção dos acidentes" ocorreu na NASA. A causa física do acidente da Challenger -erosão nos anéis de vedação, causando vazamento de combustível e explosão -e a do acidente da Columbia -danos no sistema de proteção tér-mica da asa esquerda, causado pelo choque de pedaços

O problema do fisicalismo/cognitivismo na ergonomia e segurança do trabalho

“…Adotar esse apanhado reducionista e parcial da interação homem-máquina sintetizado num "manual..." pode gerar graves problemas para o desempenho da própria atividade e, também, problemas ergonômicos, como abordado. O ponto de vista cognitivista/ fisicalista dos ditos "manuais..." representa um perigo se aplicado em especial na área de segurança do trabalho, para a qual diversos autores, em um ponto de vista realmente científico, e antagônico ao desses "manuais de ergonomia" computacionalistas, têm buscado, com grande sucesso, apontar um caminho que não negligencie os aspectos sociais e cognitivos da atividade de trabalho, importantes para a segurança tanto das instalações industriais quanto dos trabalhadores (MARTINS JÚNIOR et al, 2011;VIDAL;CARVALHO, 2005).…”

Análise qualitativa de aspectos influentes em situações de risco observadas no gerador de vapor de uma planta petroquímica

“…Enganos podem ocorrer: (i) no nível de regras, quando há falha na regra de solução do problema, foi aplicada regra errada ou mal aplicada a regra certa; e (ii) no nível de conhecimento, quando surgem problemas sem regras, que serão construídas partindo de saberes prévios. Em situações de erro, operadores podem se adaptar e ser capazes de interpretar novas situações e criar definições locais para aspectos implícitos nos procedimentos (RASMUSSEN, 1983;AMALBERTI, 2003;CARVALHO, P.;VIDAL;CARVALHO, E., 2005).…”

“…Algumas pesquisas foram consultadas e podem ser revistas em paralelo com essa pesquisa, pois contêm elementos ora utilizados: Swain (1990), Droguett e Menezes (2007), Carvalho, P., Vidal e Carvalho, E. (2005), Cacciabue (1997), Ambros (2005), Santos, Sisto e Martins (2006), Gandra, Ramalho e Gonçalves (2004), Hallbert et al (2004) e Teixeira et al (2007). O restante do artigo está organizado em: revisão sobre erro humano, cognição e confiabilidade humana; pesquisa e resultados; e linhas de ação sugeridas.…”