Avaliação dos registros de enfermeiros em prontuários de pacientes internados em unidade de clínica médica

Abstract

Objective: To analyze the nursing records (RE) completed by nurses in patients' records of an internal medicine (CM) unit of a public hospital. Methods:The study sample consisted of 240 (100%) records of patients who were discharged or died, between February and April, 2008. The classifi cation criteria for completion were based on those established by the institution being researched. Results: The records were fi lled out completely for the majority of the items: nursing history (99.9%); multidisciplinary progress (80.0%) and risk assessment (99.6%). Regarding the consistency of the completion, the highlights were: 88.4% of nursing prescriptions classifi ed as compliant; diagnosis and nursing progress 58.7% and 64.6% as non-conforming, respectively. As to the identifi cation of nursing: 98.3% completed the nursing history, 87.9% were in progress, and 75.4% of the diagnosis and nursing prescription. Conclusion: The detected nonconformities confront the importance given by the institution for completion of the records, training and vigilance of the audit committee of nursing. Keywords: Evaluation; Medical records; Nursing records; Nursing process; Inpatients RESUMOObjetivo: Analisar os registros de enfermagem (RE) realizados por enfermeiros em prontuários de pacientes da Clínica Médica (CM) de um hospital público. Métodos: A amostra do estudo foi composta de 240 (100%) prontuários de pacientes que tiveram alta ou óbito, de fevereiro a abril de 2008. Os critérios de classifi cação para o preenchimento, basearam-se nos estabelecidos pela instituição pesquisada. Resultados: Os registros foram preenchidos de forma completa na maioria dos itens: histórico de enfermagem (99,9%); evolução multidisciplinar (80,0%) e avaliação de risco (99,6%). Quanto à conformidade do preenchimento, destacaram-se: 88,4% de prescrições de enfermagem classifi cadas como conforme, diagnóstico e evolução de enfermagem 58,7% e 64,6% como não conformes, respectivamente. Quanto à identifi cação do enfermeiro: 98,3% completa no histórico de enfermagem, 87,9% na evolução e 75,4% no diagnóstico e prescrição de enfermagem. Conclusão: As não conformidades encontradas confrontam a importância dada pela instituição para realização dos registros, treinamentos e a vigilância da comissão de auditoria de enfermagem. Descritores: Avaliação; Registros médicos; Registros de enfermagem; Processos de enfermagem; Pacientes internados RESUMEN Objetivo: Analizar los registros de enfermería (RE) realizados por enfermeros en historias clínicas de pacientes de la Clínica Médica (CM) de un hospital público. Métodos: La muestra del estudio estuvo compuesta de 240 (100%) historias clínicas de pacientes que tuvieron alta u óbito, de febrero a abril del 2008. Los criterios de clasifi cación para el llenado, se basaron en los establecidos por la institución de la investigación. Resultados: Los registros fueron llenados de forma completa en la mayoría de los items: historia de enfermería (99,9%); evolución multidisciplinaria (80,0%) y evolución de riesgo (99,6%). E...

Glosas hospitalares e o uso de protocolos assistenciais: revisão integrativa da literatura

“…O processo de auditoria é conceituado como uma avaliação sistemática e formal de uma atividade realizada por pessoas não envolvidas diretamente em sua execução, a fim de se determinar se a atividade está de acordo com os objetivos propostos sobre o tema em estudo [1][2][3][4][5][6][7][8][9][10][11][12][13][14][15][16][17][18] . O termo 'auditoria' refere-se a avaliação, exame analítico e pericial que segue o desenvolvimento das operações e atividades, sejam elas contábeis desde o início até o balanço ou outras 1,13,17 .…”

“…Na área da saúde, a auditoria tem ampliado seu campo de atuação para a análise da assistência multiprofissional prestada, tendo em vista a qualidade e seus envolvidos, que são o paciente, o hospital, os colaboradores e as operadoras de saúde, conferindo os procedimentos executados com os valores cobrados para garantir um pagamento justo. Assim, a análise realizada envolve aspectos quantitativos e qualitativos da assistência, ou seja, a avaliação da eficácia e eficiência do processo de atenção à saúde onde estão incluídas todas as atividades realizadas [5][6][7][8][9][10][11][12][13][14][15][16] . A auditoria hospitalar deve ter um foco preventivo, que deverá buscar uma orientação, numa linguagem única, que deve ser realizada pelo serviço de auditoria da instituição, com bases nas práticas realizadas pelos multiprofissionais que assistem ao paciente com qualidade, com economia e redução de custos.…”

“…A auditoria hospitalar deve ter um foco preventivo, que deverá buscar uma orientação, numa linguagem única, que deve ser realizada pelo serviço de auditoria da instituição, com bases nas práticas realizadas pelos multiprofissionais que assistem ao paciente com qualidade, com economia e redução de custos. É, portanto, um processo que vem sendo estabelecido nas instituições de saúde como um todo, pois trata-se de uma ferramenta controladora de custos e de qualidade assistencial, focada, preferencialmente, em protocolos clínicos, no qual os profissionais da enfermagem e outros, tem entendido esta questão e trabalhado para contribuir que o fluxo e documentos utilizados sejam os mais adequados 1,[5][6][7][8][9][10][11][12][13][14][15][16] . Em relação a auditoria de custos, esta tem como finalidade conferir e controlar o faturamento das contas das atividades geradas durante a assistência prestada e que são enviadas para as fontes pagadoras, além de verificar exames e procedimentos realizados, efetuar visitas de rotina a pacientes internados, cruzando as informações recebidas com as que constam no prontuário do paciente [6][7][8][9][10][11][12][13][14][15][16][17] .…”

“…O surgimento da auditoria está baseado na necessidade de confirmação, por parte dos investidores e proprietários, da realidade econômica e financeira espelhada no patrimônio das empresas em que investem e, principalmente em virtude do aparecimento de grandes empresas multigeograficamente distribuídas e simultâneo ao desenvolvimento econômico que propiciou a participação na formação do capital de muitas empresas [1][2][3][4][5][6][7][8][9][10][11][12][13][14][15][16][17][18] .…”

“…Observa-se que as anotações efetuadas pela enfermagem consistem, portanto, no mais importante instrumento de prova de qualidade da sua atuação, uma vez que 50% das informações inerentes ao cuidado do cliente/paciente são fornecidas por esta categoria profissional, tornando indiscutível a necessidade de anotações (registros) adequados e frequentes nos prontuários do pacientes, onde devem ser relatados o estado geral do paciente, bem como os cuidados e as intercorrências que venham acontecer no período no seu cuidado 15 .…”