Objective: To analyze the nursing records (RE) completed by nurses in patients' records of an internal medicine (CM) unit of a public hospital.
Methods:The study sample consisted of 240 (100%) records of patients who were discharged or died, between February and April, 2008. The classifi cation criteria for completion were based on those established by the institution being researched. Results: The records were fi lled out completely for the majority of the items: nursing history (99.9%); multidisciplinary progress (80.0%) and risk assessment (99.6%). Regarding the consistency of the completion, the highlights were: 88.4% of nursing prescriptions classifi ed as compliant; diagnosis and nursing progress 58.7% and 64.6% as non-conforming, respectively. As to the identifi cation of nursing: 98.3% completed the nursing history, 87.9% were in progress, and 75.4% of the diagnosis and nursing prescription. Conclusion: The detected nonconformities confront the importance given by the institution for completion of the records, training and vigilance of the audit committee of nursing. Keywords: Evaluation; Medical records; Nursing records; Nursing process; Inpatients
RESUMOObjetivo: Analisar os registros de enfermagem (RE) realizados por enfermeiros em prontuários de pacientes da Clínica Médica (CM) de um hospital público. Métodos: A amostra do estudo foi composta de 240 (100%) prontuários de pacientes que tiveram alta ou óbito, de fevereiro a abril de 2008. Os critérios de classifi cação para o preenchimento, basearam-se nos estabelecidos pela instituição pesquisada. Resultados: Os registros foram preenchidos de forma completa na maioria dos itens: histórico de enfermagem (99,9%); evolução multidisciplinar (80,0%) e avaliação de risco (99,6%). Quanto à conformidade do preenchimento, destacaram-se: 88,4% de prescrições de enfermagem classifi cadas como conforme, diagnóstico e evolução de enfermagem 58,7% e 64,6% como não conformes, respectivamente. Quanto à identifi cação do enfermeiro: 98,3% completa no histórico de enfermagem, 87,9% na evolução e 75,4% no diagnóstico e prescrição de enfermagem. Conclusão: As não conformidades encontradas confrontam a importância dada pela instituição para realização dos registros, treinamentos e a vigilância da comissão de auditoria de enfermagem. Descritores: Avaliação; Registros médicos; Registros de enfermagem; Processos de enfermagem; Pacientes internados RESUMEN Objetivo: Analizar los registros de enfermería (RE) realizados por enfermeros en historias clínicas de pacientes de la Clínica Médica (CM) de un hospital público. Métodos: La muestra del estudio estuvo compuesta de 240 (100%) historias clínicas de pacientes que tuvieron alta u óbito, de febrero a abril del 2008. Los criterios de clasifi cación para el llenado, se basaron en los establecidos por la institución de la investigación. Resultados: Los registros fueron llenados de forma completa en la mayoría de los items: historia de enfermería (99,9%); evolución multidisciplinaria (80,0%) y evolución de riesgo (99,6%). E...
