Registros em saúde: avaliação da qualidade do prontuário do paciente na atenção básica, Rio de Janeiro, Brasil

Abstract

Com o objetivo de contribuir para a avaliação da Atenção Básica, desenvolveu-se estudo que tem por referência a qualidade de prontuários dos pacientes, considerando os registros dos atendimentos realizados em quatro municípios acima de 100 mil habitantes no Estado do Rio de Janeiro, Brasil, em 2004, esta pesquisa se trata de estudo transversal com base em dados primários, levantados por verificação direta no prontuário. Os atendimentos foram sorteados em amostra probabilística por conglomerado em dois estágios: estabelecimentos de atenção básica e atendimentos/prontuários. Verificou-se a completitude de atributos relativos à identificação dos usuários atendidos, em todos os prontuários, e a características do processo de atendimento (como peso, pressão arterial, colpocitologia e glicemia) nos prontuários de mulheres acima de 19 anos, hipertensas e diabéticas. Na identificação dos usuários, encontrou-se baixa presença dos atributos sociais e somente metade dos prontuários possuía registro da data de abertura. Os registros de características do processo de atendimento em mulheres, hipertensas e diabéticas, ficaram longe das proposições do Ministério da Saúde. A análise da completitude sugere discutível qualidade na continuidade do cuidado oferecido, dificuldades para a prática gerencial na Atenção Básica e para implementação da Estratégia Saúde da Família.

Completude das informações do registro hospitalar de câncer em um hospital de Florianópolis

“…Para tal, no ano de 2002, o Conselho Federal de Medicina editou a Resolução n º 1.638, passando a exigir a criação de comissões de revisão de prontuários, às quais competem: a observação dos itens que são obrigatórios nos prontuários, a garantia da legibilidade da letra em prontuários manuais e a responsabilidade do preenchimento, armazenamento e manuseio dos referidos documentos 29 . Nesse sentido, a melhoria da qualidade do registro em saúde, mediante o incentivo à estruturação da chamada "informática médica", com fichas eletrônicas padronizadas provendo campos obrigatórios que facilitem a coleta de informações essenciais aos serviços de saúde, tem como finalidade aperfeiçoar o armazenamento, a recuperação e o gerenciamento dessas informações 19,30,31 . Estudos pontuam que a aplicação de protocolos eletrônicos ainda é limitada devido aos custos dos equipamentos para implementação e manutenção, à falta de mão de obra qualificada e à possível resistência dos profissionais ao uso da informática 27,32 .…”

Um olhar sobre a vigilância dos óbitos fetais do Jaboatão dos Guararapes, Pernambuco, Brasil, em 2014

“…Caetano, Vanderlei and Frias (2013) also found lower completeness in the Outpatient Form for infant deaths in Arapiraca, in the State of Alagoas 15 . Surveys on quality of medical records in Basic Healthcare Units indicated that information of implications in continuity of care were precarious 19 .…”

Incorporação de Tecnologias de Informação e Comunicação e qualidade na atenção básica em saúde no Brasil

“…Como salientam diversos autores 18,19 , existe, no Brasil, um esforço importante para que as equipes de atenção básica utilizem os sistemas de informação já existentes para o processo de planejamento de ações e para atividades assistenciais -e esses resultados começam a aparecer. Por outro lado, é importante considerar a qualidade do registro das informações, em termos de estruturação, padronização e incorporação de sistemas informatizados 20,21 .…”