Exclusão vascular do fígado em lesões venosas hepáticas complexas

Abstract

INTRODUÇÃOAs lesões de vasos justa-hepáticos, veias suprahepáticas ou porção retro-hepática da veia cava, assim como da porção intra-hepática dos ramos venosos principais, são injúrias associadas a elevados índices de mortalidade. Os relatos isolados de pacientes que sobreviveram a este tipo de lesão foram na maioria manejado por técnicas de isolamento vascular do fígado, normalmente associado a shunt átrio-caval. A alta mortalidade deste tipo de lesão deve-se a múlti-plos fatores, incluindo a demora no diagnóstico, a falta de familiaridade com a técnica de shunt átrio-cava e uso do shunt quando as demais técnicas falharam 1. O shunt átrio-cava apresenta mortalidade acima de 90% e outras manobras geralmente falham devido à hemorragia profusa associada à lesão de veias hepáticas 2 . Atualmente as opções terapêuticas para o manejo destas lesões incluem: 1-manobra de Pringle, hepatotomia e sutura direta, 2-segmentectomia ou hepatectomia, 3-instalação de desvios átrio-cava ou femoro-axilar, 4-exclusão vascular do fígado (EVF), 5-transplante hepático.Neste estudo apresentamos o relato de um caso de paciente com lesão de veia supra-hepática direita manejado por EVF. RELATO DO CASOUm paciente do sexo masculino, 27 anos, vítima de ferida por arma branca no hipocôndrio direito, foi recebido no Serviço de Emergência, sendo que ao exame inicial apresentava-se estável, com ferida única externa de 4 cm, respirando espontaneamente e obedecendo ao comando verbal. Dada a presença de irritação peritoneal este paciente foi submetido à laparotomia exploradora. Na cirurgia o paciente apresentava em torno de 300 ml de sangue livre na cavidade abdominal, sendo identificada lesão de 3 cm entre o segmento V e VI. À exploração da lesão com pinça de Kelly, constatou-se que a mesma prolongava-se profundamente no parênquima hepático. A exploração da ferida desencadeou sangramento profuso, o qual foi rapidamente controlado por compressão bi-manual do fígado. Como preparo para EVF foi feita reposição volumétrica tanto com cristalóides quanto com colóides, aumentando o nível da pressão venosa central acima do valor normal. Rapidamente foi dissecada a porção supra-hepática da veia cava através da liberação do ligamento falciforme até o plano dos vasos supra-hepáticos e lateralmente dos ligamentos triangulares até o plano da veia cava. Procedeu-se então à exclusão vascular do fígado com clampeamento seqüencial do pedículo hepáti-co, da veia cava infra-hepática e da veia cava supra-hepática (Figura 1). A seguir fêz-se a hepatotomia por "keliclasia"onde foi diagnosticado lesão de veia supra-hepática direita, na sua porção intra-hepática, com extensão de mais ou menos 3 cm. A lesão foi devidamente reparada com fio de polipropileno 4.0 cardiovascular. Após 25 minutos de isquemia os clampes foram liberados e realizou-se a hemostasia do parênquima