Ventriculectomia parcial esquerda. Resultados atuais, possíveis indicações e perspectivas futuras

Abstract

Em 1995, Batista e col 1 descreveram nova técnica cirúrgica para o tratamento de portadores de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) terminal, originalmente denominada ventriculectomia parcial. A técnica consiste basicamente na retirada de um fragmento da parede lateral do ventrículo esquerdo (VE), do ápice ventricular ao anel da válvula mitral, através dos músculos papilares, sob circulação extracorpórea, sem o uso de cardioplegia. Os resultados obtidos no pós-operatório imediato de 18 pacientes submetidos a esta nova técnica operatória mostraram aumento na fração de ejeção do VE (FEVE) de 100 a 300%.Apesar de ostensivamente divulgada na imprensa leiga, tanto no Brasil como no exterior 2 , poucas são as publicações científicas referentes à ventriculectomia parcial. Devido a isso, apenas alguns grupos no Brasil 2,3 e no exterior 5-7 têm, sistematicamente, realizado este procedimento cirúrgico para avaliar sua potencial eficácia como tratamento alternativo para pacientes selecionados com ICC terminal.Embora os resultados iniciais sejam alentadores, existem incertezas com relação ao prognóstico a longo prazo do procedimento, não sendo ainda claras, conseqüente-mente, as diretrizes para a realização da ventriculectomia parcial.Em que pese o surgimento dos antagonistas da enzima de conversão do angiotensinogênio em angiotensina, que melhorou a sobrevida de pacientes com ICC, a mortalidade anual continua a ser alta (>40%) naqueles com ICC avança-da, ou seja, grau IV da classificação funcional da New York Heart Association (NYHA) 8,9 , FEVE <0,20 determinada pela ventriculografia isotópica 9,10 , diâmetro diastólico do VE (DDVE) >75mm 11,12 , caminhada em 6min <300m 13 , consumo máximo de oxigênio durante exercício aeróbico <13 mets 10,14 , percentagem de encurtamento da fibra miocárdica <13% e FEVE <0,30 determinados ecocardiograficamente 15-17 e índi-ce cardíaco <2,5l/min/m 2 ou pressão capilar pulmonar >15mmHg 9,18 . Nesses pacientes, o transplante cardíaco ortotópico pode ser a única opção para se melhorar a qualidade de vida e a sobrevida. Entretanto, o transplante cardí-aco constitui tratamento caro e complexo, limitando sua realização a apenas alguns centros de nosso país. Assim, o surgimento de alternativa terapêutica para o tratamento de pacientes com ICC terminal é altamente desejável. Resultados atuais da ventriculectomia parcialPós-operatório imediato (primeiros 30 dias) -Até o momento, ao que parece, existem dados científicos consistentes referentes a 84 pacientes submetidos à ventriculectomia parcial na literatura médica. Os dados relativos ao pós-operatório (PO) imediato são conhecidos em 73 (86%) pacientes. Bellotti e col 4 estudaram 11 pacientes 17±4 dias após a ventriculectomia parcial, verificando importante regressão na classe funcional (CF) da NYHA (3,6±0,5 x 1,4±0,7, p<0,001), e no DDVE (80±7 x 71±7 mm, p=0,002), aumento na percentagem de encurtamento da fibra miocárdica (11,5±1,8 x 19,8±3,9, p<0,001) e alteração na geometria do VE, que se tornou mais hipertrófico e menos esférico. Kirshner e c...

Plication of the free wall of the left ventricle in dogs with doxorubicin-induced cardiomyopathy

“…An initial study 9 of plication of the left ventricle used clinically normal dogs; thus, the ejection fraction did not change in those dogs after plication. In humans with DCM who have undergone partial ventriculectomy, there is a reduction in LVd and LVs and an increase in ejection fraction of approximately 65% (from 29.0% before surgery to 48.7% 12 months after surgery), 17 50.1% (from 23.9% to 40.7%), 18 33.9% (from 17.7% to 23.7%), 19 39.8% (from 22.1% to 30.9%), 20 and 70.8% (from 24.0% to 41.0%). 21 In human patients who have undergone partial ventriculectomy, inotropic support is usually necessary.…”

Insuficiência cardíaca

“…Para os pacientes com importante disfunção ventricular, esgotados os procedimentos clínicos, três procedimentos cirúrgicos podem ser cogitados: o transplante cardíaco, a ventriculectomia parcial e a cardiomioplastia [61][62][63][64] .…”

Ventriculectomia esquerda parcial. Paradigmas esquecidos

“…Demonstrar a superioridade de uma conduta sobre outra requer vários pressupostos: se faz com respeito à bioética, amostragem randomizada e suficiente, protocolos prospectivos, grupos controles para tratamentos alternativos adequados, observação isenta, análise estatística apropriada e conclusões pertinentes 11 . As casuísticas da cirurgia de Batista são absolutamente limitadas para qualquer conclusão consistente 12,13 , pois misturam tudo: miocardiopatias, cardiopatia isquêmica, valvulopatias, congênitos, e até técnicas cirúrgicas consagradas, como plastia mitral associada! Sabe-se que por si só a plastia mitral pode melhorar o paciente.…”