Avaliação do Prontuário Médico de um Hospital Universitário

Abstract

Resumo: Introdução: Este trabalho analisa a qualidade dos prontuários médicos dos pacientes internados no Hospital Universitário Gafrée e Guinle. Métodos: Foram selecionados aleatoriamente 100 prontuários da clínica médica e da clínica cirúrgica de pacientes internados nesse Hospital. A análise dos prontuários consistiu na ausência ou presença, dos seguintes tópicos: ficha de identificação do paciente, laudo médico, boletim de internação e alta hospitalar, resumo de internação, evolução médica, evolução da enfermagem, prescrição médica, boletim operatório, boletim da anestesia, laudo do exame histopatológico. Quando havia estes tópicos, verificou-se ainda se eles estavam adequados ou inadequados. Nos prontuários da clínica médica excluíram-se o boletim operatório e da anestesia, laudo do exame histopatológico e os demais tópicos relacionados à cirurgia. Em cada prontuário foi observado se todos os itens citados estavam presentes, preenchidos corretamente, escritos de forma legível, e se havia abreviaturas, siglas e sinais impróprios. No caso de esses itens estarem presentes nos prontuários avaliou-se a adequação ou inadequação deles. Os resultados das ambas as clínicas foram comparados para a análise de qual serviço apresentou um melhor desempenho. Para avaliar o desempenho do hospital todos os itens foram analisados em relação à presença, ausência, adequação ou inadequação e não aplicabilidade. A análise dos dados foi realizada por meio de tabelas e gráficos e a análise estatística pelo teste não paramétrico Mann-Whitney. Resultados: Durante a pesquisa nem todos os itens foram encontrados e, alguns casos, estavam preenchidos inadequadamente. Além disso, constatou-se a falta de ordenação deles. Do total da amostra analisada, 85,5% estavam legíveis e 32% foram considerados inadequados, sendo 37 prontuários da clínica cirúrgica e 27 da clínica médica. Os resultados dos exames complementares foram encontrados em apenas 55,5% da amostra. Conclusão: A elaboração dos prontuários no Hospital Universitário Gaffrée e Guinle é deficiente com vários itens incompletos e/ou ausentes.

Avaliação da qualidade da Atenção Primária à Saúde segundo homens de um município mineiro

“…Ainda nessa perspectiva, houve uma frequência predominante de entrevistados que afirmaram que o prontuário estava disponível nas consultas e era utilizado pelo médico. Quando bem escrito e elaborado, o documento fornece informações sobre o paciente e suas consultas anteriores, possibilitando observar a evolução clínica, auxiliando para uma melhor conduta por parte do profissional (Garritano et al, 2020).…”

Análise do processo de produção e compreensão do prontuário de enfermagem no ambiente hospitalar

“…Os achados relacionados à ilegibilidade no prontuário do cliente hospitalizado encontram-se principalmente na evolução de enfermagem e nas prescrições médicas. Para diminuição da interpretação equivocada e o desconhecimento da legibilidade, os estudos de Barreto et al (2016) e Garritano et al (2020) acrescentaram que o profissional, antes de executar tal ação, precisa compreender e ter conhecimento do que está escrito. Outro ponto é procurar o autor responsável pela anotação e pedir clareza das anotações e principalmente informar a melhoria da sua escrita.…”

“…No estudo de Candido et al (2018), no que se refere às falhas que ocorreram na admissão, foram encontradas anotações indevidas, como omissão das queixas relacionadas a dor, procedimentos de operação cirúrgica, presenças de lesões prévias e mensuração dos sinais vitais. O que diverge dos estudos incluídos de Vaidotas et al (2019), Borges (2016), Garritano et al (2020 e Barboza (2018), os quais evidenciaram erros de trocas dos medicamentos, o uso excessivo de materiais, punção venosa e as vias de administração, sendo os itens mais atingidos de ocorrências ao tratamento.…”

Instrumento para avaliação da qualidade de prontuários de admissão em unidades de urgência e emergência

“…Na Tabela 2, pesos foram aferidos a cada critério, visto que os mesmos possuem graus de relevância distintos entre si. Na Tabela 3, é apresentada a classificação final de acordo com a pontuação bruta e, ponderada, obtém-se um dos resultados: insuficiente, [0-5]; básico, [6][7][8][9][10]; ou completo, [11][12][13].…”