Den nasjonale faglige veilederen for antibiotikabruk i primaerhelsetjenesten sier at metenamin eller lokale østrogener kan ha en forebyggende effekt ved residiverende ukomplisert cystitt hos eldre kvinner og at kontinuerlig antibiotikaprofylakse bør unngås. Siden veilederen ikke gir konkrete råd om prioriteringsrekkefølge eller oppfølging, ønsker vi her å problematisere valg av legemiddel og diskutere hvordan behandlingen kan skje i praksis.Residiverende urinveisinfeksjoner defineres som tre eller flere tilfeller med urinveisinfeksjoner i løpet av et år. Postmenopausale kvinner er spesielt utsatt (1, 2). Infeksjonene forårsakes i opp mot 80 % av tilfellene av Escherichia coli. Andre vanlige bakterietyper er Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae og Proteus mirabilis. I sykehjem opptrer E. coli, Klebsiella og Proteus hyppigst, hvorav sistnevnte utgjør 10 % (1, 3). Antibiotikaresistens er et økende problem. I Norge er omtrent 20 % av E. coli-isolatene fra urinprøver resistente mot trimetoprim (4).En norsk prevalensstudie fra 2011 fant at 18 % av i alt 1 473 sykehjemsbeboere fikk forebyggende behandling for urinveisinfeksjon (5). Av dem som fikk behandling brukte 74 % ett middel og 26 % to eller flere midler. Det vanligste preparatet var metenamin (48 %), fulgt av vitamin C (32 %), peroralt østrogen (21 %), tranebaer (10 %), vaginalt østrogen (9 %), trimetoprim (5 %) og nitrofurantoin (4 %) (5). En av fem av dem som fikk metenamin i denne studien ble også behandlet med vitamin C (Jenny Bergmann, personlig meddelelse). Forbruket i den generelle befolkningen på denne indikasjonen er ikke mulig å angi for andre midler enn metenamin, siden de andre midlene også brukes på andre indikasjoner. For metenamin tilsvarer salget i Norge at rundt regnet 1 av 300, eller ca. 17 000 individer, bruker midlet til enhver tid. Hvis situasjonen i den generelle befolkningen tilsvarer den på sykehjem, kan man anta at rundt halvparten av alle med residiverende urinveisinfeksjoner behandles med metenamin, de øvrige med andre midler. Er dette en rasjonell fordeling?
Hvor god er dokumentasjonen?Cochrane-gruppen har publisert systematiske litteraturgjennomganger og metaanalyser for metenamin, østrogener, antibiotika og tranebaer som profylakse ved residiverende urinveisinfeksjoner hos ulike pasientgrupper, inklusive postmenopausale kvinner (6 -9). Generelt påpekes det at originalstudiene har betydelige metodologiske mangler (åpne eller enkeltblindede studier med uortodokse inklusjonskriterier, tvilsomme randomiseringsprosedyrer og uklare endepunkter). Dessuten er mange studier gamle og har få pasienter inkludert. Dermed blir effektestimatene i Cochrane-gjennomgangene tilsvarende usikre. Litteraturgjennomgangene på området konkluderer gjerne med at det trengs flere, større og bedre designede studier, men slike utsagn er ikke til hjelp i den kliniske hverdagen. Hvis man skal kreve store, veldesignede og konklusive studier før man gir noen form for behandling, kan det føre til behandlingsnihilisme. En mer pragmatisk tilpasning kan vaere å ...
