Comment les coûts et les tarifs hospitaliers sont-ils devenus des objets politiques centraux depuis le début des années 1980, quels espaces controversés produisent-ils aujourd’hui et comment ces controverses agissent-elles sur ces instruments gestionnaires d’action publique ? C’est à ces questions que la thèse se propose de répondre en étudiant la genèse, les usages et les déplacements de plusieurs instruments d’action publique en matière hospitalière : système d’information, calcul de coûts par séjours, instruments d’ajustement budgétaire et système de tarification. En articulant sociologie politique des instruments de gouvernement et sociologie des techniques et de l’innovation, ces dispositifs sont étudiés dans les multiples sites où ils se déploient : ministère de la Santé, agence technique, centres de recherche en gestion, instances d’expertise, fédérations hospitalières, associations de malade et hôpital public. La thèse montre comment ces instruments ont profondément transformé l’hôpital en un être de gestion et de finances. La tarification à l’activité, appelée T2A, tient une place centrale dans ces transformations et est ici analysée comme un instrument de qualcul visant à quantifier et à qualifier les patients, les séjours, les maladies, voire l’hôpital public lui-même. La thèse montre comment ce processus de qualculation génère des controverses métrologiques où des acteurs se saisissent des dispositifs pour refaire les qualculs, ces controverses supposant une forme relativement nouvelle de travail critique.
En instaurant, à partir des années 1980, un calcul des coûts puis, au début des années 2000, une tarification hospitalière, les réformateurs français ont explicitement cherché à traduire dans les faits le principe dit de « concurrence par comparaison ». Nous montrons ici comment les régulateurs ont tenté d’incarner dans le calcul des coûts puis dans la tarification cette conception quasi-marchande, prise entre une conception libérale et une conception technocratique de la régulation hospitalière et en quoi ce mécanisme consiste. L’instauration de cette concurrence par comparaison suppose plus précisément une mise en équivalence du secteur public et du secteur privé afin de les rendre précisément « comparables » ce qui ne va pas sans poser certains problèmes quant à leur commensurabilité.
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