BackgroundThe benefits of supervised physical activity programs in cardiac rehabilitation have been amply demonstrated, but the quantity of physical activity often declines quickly once supervision ends. This trial assesses the effectiveness of an experimental intervention drawing on habit formation theory to maintain physical activity.MethodsCardiovascular patients (N = 47) were randomly assigned to one of two groups. The first group participated in two supervised physical activity (SPA) sessions per week for 20 weeks. The second group was offered a progressively autonomous physical activity (PAPA) program as follows: the same supervised program as the SPA group for 10 weeks and then a further 10 weeks with one supervised session replaced by a strategy to build and sustain the habit of autonomous physical activity. The International Physical Activity Questionnaire (IPAQ; Craig et al. Med Sci Sports Exerc 35(8):1381–1395, 2003) was used to measure the quantity of physical activity, which was the primary outcome. The number of participants was limited, and we thus took multiple IPAQ measurements (at 0, 5, 7, 9 and 12 months after the start of the intervention) and used a mixed model for analysis. Physical condition, automaticity of the physical activity behavior, motivation, and quality of life were examined for changes.ResultsNo significant between-group differences were noted for physical activity behaviors after the program, physical condition, motivation, or behavioral automaticity. The PAPA group nevertheless completed more PA sessions during the intervention, and their quality of life was significantly higher than that of the SPA group at 12 months.ConclusionAlthough the number of supervised sessions was lower, the progressively autonomous PA program resulted in the same or even higher positive outcomes than the fully supervised PA program.Trial registrationCurrent Controlled Trials ISRCTN77313697, retrospectively registered on 20 November 2015.
France has recently adopted one of the least market-oriented models for reforming its health care system, where competition does not feature at all prominently in the overall policy design. This country has a strong tradition of top-down public administration, and health professionals, trade unions and the general public are all uneasy about the idea of introducing market forces and privatising public health provision. The main reforms discussed in this article were based on planning, rationalisation, cost-containment, efficiency and equity. However, some embryonic changes and emerging practices can be detected which might seem to relate to the 'new public management' approach, and which could also serve as a basis for future market initiatives.
Data-production became almost an end in itself, threatening to undermine the objectives it sought to pursue. Nonetheless, extended deadlines entailed by ministerial intervention were appropriated as a resource by local actors, leading to ARH decisions which deviated from the official efficiency model, but resulted in increased effectiveness, taking fuller account of local conditions.
BackgroundPhysical activity programs (PAP) in patients with cardiovascular disease require evidence of cost-utility. To assess improvement in health-related quality of life (QoL) and reduction of health care consumption of patients following PAP, a randomized trial was used.MethodsPatients from a health insurance company who had experienced coronary artery disease or moderate heart failure were invited to participate (N = 1891). Positive responders (N = 50) were randomly assigned to a progressively autonomous physical activity (PAPA) program or to a standard supervised physical activity (SPA) program. The SPA group had two supervised sessions per week over 5 months. PAPA group had one session per week and support to aid habit formation (written tips, exercise program, phone call). To measure health-related quality of life EQ-5D utility score were used, before intervention, 6 months (T6) and 1 year later. Health care costs were provided from reimbursement databases.ResultsMobility, usual activities and discomfort improved significantly in both group (T6). One year later, EQ-5D utility score was improved in the PAPA group only. Total health care consumption in the intervention group decreased, from a mean of 4097 euros per year before intervention to 2877 euros per year after (p = 0.05), compared to a health care consumption of 4087 euros and 4180 euros per year, in the total population of patients (N = 1891) from the health insurance company. The incremental cost effectiveness ratio was 10,928 euros per QALYs.ConclusionA physical activity program is cost-effective in providing a better quality of life and reducing health care consumption in cardiovascular patients.Trial registrationISRCTN77313697, retrospectively registered on 20 November 2015.Electronic supplementary materialThe online version of this article (10.1186/s12872-018-0973-3) contains supplementary material, which is available to authorized users.
Objective: To describe the roots of the French Health Care System. Data synthesis: Actually, three dynamics are hidden behind the word crisis. The first dynamic was already there from the start, while the second is the result of an internal dynamic and a third dynamic can be seen as the consequence of external causes. The main recent policies are made of a mix of constraints and incentives. Most of them improve the governance of the health care system. Adaptive as well as innovative, a pragmatic attitude has been applied through compromises. Four features of which can be found: To improve the division of labor amid professionals; to move towards Beveridge like Welfare State model, giving to the central State more power; to enhance expertise through Evidence Based Medicine; to open the internal and external frontiers of the health care system. Conclusion: Those changes were mainly pulled by the moving context rather than pushed by an ideology. Therefore, since its birth, the French health care system evolves more on a muddling through like move than according to a plan given in advance. This happened to be a rather good way to avoid the worst: marketization.
Os Sistemas Universais de Saúde estão em cheque na atual conjuntura global. A crise econômica que abalou as grandes potências, os desafios da estabilidade fiscal, o crescimento exponencial de novas tecnologias e as ameaças às políticas sociais fazem da ideia de manter sistemas públicos e universais um tema polêmico e questionado por muitos governos. Para além dos argumentos inevitáveis da importância de um sistema público e gratuito para a saúde dos povos, existem evidências de que um sistema de saúde organizado seja um grande investimento para qualquer país, considerando, por exemplo, os complexos industriais nacionais, a redução de internações de alta complexidade e a diminuição do gasto público com medicamentos e equipamentos de alta tecnologia. Na saúde global, observam-se tentativas de reconstrução de sistemas de saúde que se adequem ao avanço dessas tecnologias médicas e inovações de serviços que aumentem o desempenho do sistema, ao mesmo tempo em que mantenham as populações mais vulneráveis no campo de prioridades de ação dos governos. Cada vez mais, há uma preocupação constante para que esses sistemas diminuam desperdício, aumentem a efetividade e respondam às necessidades dos usuários e dos governos com qualidade e prontidão. Pesquisadores e governos têm criado, há processos e ferramentas que contribuem para a melhoria de sua resposta às necessidades de saúde, como as estratégias de governança clínica, controle de qualidade e a avaliação de desempenho propriamente dita. A ideia de um sistema de saúde universal e abrangente nasce no pós-guerra com a ascensão dos Estados de Bem-Estar Social. Quando se trabalha com modelos de estados protetores tem-se muitas tipologias disponíveis(1,2), mas as duas mais emblemáticas são o modelo Beveridge e Bismarck(3). A diferença fundamental entre esses dois modelos está relacionada ao papel que a burocracia estatal desempenha na coordenação e na elaboração de políticas. No chamado desenho Beveridgiano, o Estado é um ator chave no financiamento, na elaboração de políticas, regulação, organização e governança. No modelo Bismarkiano, o Estado atua fundamentalmente como uma referência e os atores chaves seriam os sindicatos e as corporações. Entre os anos 50 até os anos 80, dos pontos de vista econômicos e de saúde pública, os modelos de seguridade social mais protetores foram considerados de grande sucesso. A qualidade aumentou e o acesso aos seguros de saúde e aos cuidados aumentaram, como no caso Francês, onde as pessoas estavam orgulhosas do seu seguro social de saúde, saindo de 5% nos anos 60 para mais de 10% nos anos 80; e os sistemas Inglês e Canadense, que se transformaram em representação da identidade social de seus países(3). De um ponto de vista macroeconômico, essa era foi chamada de “Anos Gloriosos”, se referindo a um crescimento econômico e social reconhecido por quase todo o mundo ocidental. No entanto, do ponto de vista da regulação, o cenário era menos glorioso, pois persistiam grandes iniquidades entre países e dentro dos países, entre populações com baixa e alta renda(3). Até os anos 70(4), o principal objetivo do planejamento das políticas de saúde era sustentar o crescimento econômico. Ademais, em uma perspectiva macroeconômica, o crescimento era uma boa forma de se evitar de ter que fazer escolhas ou estabelecer prioridades, prevenindo os conflitos dentro do próprio sistema; dessa forma, era permitido o desperdício de recursos. No Sistema Fordista, cada política de saúde era considerada como investimento no capital humano. Políticas desse tipo eram caras porque inflacionavam a demanda e geravam um grande déficit público, mas à época, ninguém dava real atenção. Nos anos 80(5), com os governos Thatcher e Reagan e a ascensão do neoliberalismo e da globalização, as políticas Keynesianas falharam e os países iniciaram uma série de reformas e adaptações, muito relacionadas às críticas quanto à efetividade, à eficiência e ao desempenho inadequado dos serviços de saúde. A avaliação de desempenho tem sido amplamente discutida nos países com sistemas de saúde mais maduros e existe uma clara tensão entre garantir a integralidade do sistema e, ao mesmo tempo, garantir que as ações sejam implementadas, considerando a equidade. Para os especialistas, as ferramentas de avaliação de desempenho não respondem por si só às transformações requeridas, há que se articular todo um aparato de universidades, governos e sociedades para que as ferramentas estejam a serviço das necessidades da população e não à margem delas. Considera-se, ainda, importante o debate sobre os países que ainda não atingiram a universalidade, uma vez que a governança da boa performance com equidade torna-se mais desafiador, principalmente em momentos de crise e de políticas austeras, considerando que esses países ainda se deparem com a tarefa de ampliação de cobertura. A crise econômica que se abateu sobre o mundo em 2008 fez com que a visão de um sistema abrangente fosse questionada, mas já existem exemplos de países europeus como Portugal que optaram por manter o seu sistema funcionando e tem dado bons resultados. Por outro lado, observam-se contingenciamentos nos sistemas Canadenses e Inglês, como demonstram os artigos desse número especial(6, 7). A América Latina(8), em sua maioria, nem chegou a desenvolver um sistema universalista, com exceção do Brasil, que a partir de 1988, aprovou um modelo constitucional universal, compreensivo e participativo. O Brasil, como os países da América Latina, tem procurado achar respostas para os problemas do seu sistema de saúde, mas a troca de experiências e o bom debate são estratégias importantes para que a sociedade possa se posicionar sobre qual tipo de sistema ela quer construir, quais respostas precisam ser dadas pelos serviços e qual a melhor forma de acesso e de comunicação da sociedade com os governos, para que se garanta um serviço de saúde cada vez mais centrado no cidadão. Considerando a relevância do tema, a Comissão de Seguridade Social e Família, do Governo Federal, apoiou o “Fórum Internacional de Sistemas Universais de Saúde: Lançando olhar sobre o desempenho de serviços de saúde locais e nacionais”. A partir das discussões levantadas nesse fórum, a comissão científica do mesmo organizou esse número especial para ser publicado na Revista Brasileira em Promoção da Saúde, com convidados de universidades e pesquisadores internacionais, em parceria com a Universidade de Fortaleza, com o objetivo de disseminar o debate entre estudiosos e sociedade civil. Temas como o processo de descentralização, problemas com desigualdades sociais, subfinanciamento e organização de serviços fizeram com que o desenho e a governança do sistema fossem questionados, abrindo espaço para novos agenciamentos como as Organizações Sociais e Contratos Organizativos de Ação Pública(9). Outro problema apontado como fundamental para a sobrevivência de sistemas integrais de saúde são as políticas de recursos humanos, as dificuldades com a corporação médica e a formação de profissionais(10,11). O financiamento e os determinantes sociais da saúde são ainda discutidos(6,9,12) analisando-se o financiamento sob uma perspectiva internacional, comparando-se sistemas maduros, e então, com uma análise das implicações para o financiamento público da tentativa de regionalização dos serviços no Estado de São Paulo, por exemplo. Com isso, pretende-se fazer um bom debate sobre estratégias e ferramentas de avaliação, esperando contribuir com o aumentar da qualidade do sistema de saúde brasileiro, ampliando sua cobertura para quem mais precisa e organizando experiências no campo nacional, além de colaborar, posteriormente, com a sistematização e a difusão no território brasileiro de ações exitosas.
Résumé. Les réformes qui se mettent laborieusement en place et qui visent à rationaliser les pratiques médicales et, au-delà, le système de soins sont généralement évaluées à l'aune de leur cohérence théorique. Mobilisant les apports et les enseignements de l'Implementation analysis (IA), cet article entreprend de compléter cette perspective. Mettant l'accent sur le caractère continu de l'élaboration d'une politique de santé, sa nécessaire inscription dans le temps de sa mise en œuvre, l'IA est une grille de lecture utile à la compréhension de phénomènes considérés comme marginaux ou secondaires, car liés à la résistance que le réel oppose au rationnel. Autant que le projet et sa cohérence interne, apparaissent décisifs les procédures, les calendriers et les institutions. Au plan empirique cet article s'appuie sur les avatars que connaissent, en France, le PMSI et les RMO. Au plan théorique, il défend et illustre une démarche qui mettrait au centre de l'évaluation non plus l'efficacité mais l' effectivité.
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