La rationalisation des pratiques médicales, entre efficacité et effectivité

Abstract

Résumé. Les réformes qui se mettent laborieusement en place et qui visent à rationaliser les pratiques médicales et, au-delà, le système de soins sont généralement évaluées à l'aune de leur cohérence théorique. Mobilisant les apports et les enseignements de l'Implementation analysis (IA), cet article entreprend de compléter cette perspective. Mettant l'accent sur le caractère continu de l'élaboration d'une politique de santé, sa nécessaire inscription dans le temps de sa mise en œuvre, l'IA est une grille de lecture utile à la compréhension de phénomènes considérés comme marginaux ou secondaires, car liés à la résistance que le réel oppose au rationnel. Autant que le projet et sa cohérence interne, apparaissent décisifs les procédures, les calendriers et les institutions. Au plan empirique cet article s'appuie sur les avatars que connaissent, en France, le PMSI et les RMO. Au plan théorique, il défend et illustre une démarche qui mettrait au centre de l'évaluation non plus l'efficacité mais l' effectivité.

Les manufactures de santé : l'art du compromis entre domesticité et industrie

“…En premier lieu, l'article de Mossé (1998) montre comment la construction des lois s'inscrit dans un cadre général qui est celui des conventions. Cette analyse permet d'échapper à l'illusion que la simple énonciation de la réforme suffirait à en expliquer l'effectivité.…”

“…Pour exister, les ARS devront composer avec les acteurs en présence et leurs logiques. Entre éthique de « proximité » et éthique de « santé publique », le médecin se posera comme agent de son patient ou agent de la société (Mossé, 1998). Elles auront également à dialoguer avec ces autres espaces conventionnels que constituent les agences nationales telles la Haute autorité de Santé (HAS) ou l'Agence nationale d'appui à la performance (ANAP).…”

Pourquoi les médecins généralistes n'observent-ils pas les recommandations de bonnes pratiques cliniques ? L'exemple du diabète de type 2

“…Face au double constat d'une augmentation des dépenses de santé et d'une hétérogénéité des pratiques de soins, la démarche qualité, depuis longtemps utilisée dans l'industrie, investit le champ de la médecine depuis les années quatre-vingt-dix (Kerleau, 1998 ;Letourmy 1995 ;Mossé, 1998 ;Tonneau, 1998). Une des étapes consiste en l'élaboration de référentiels.…”

Le médecin, son patient et ses pairs

“…Les pouvoirs publics se sont peu à peu emparés de ce problème, qu'ils ont considéré à la fois comme un enjeu de santé publique, mais aussi de rationalisation des dépenses, puisque certaines de ces dernières étaient liées à des pratiques qui n'avaient pas prouvé leur efficacité. La création des Références médicales opposables (Kerleau, 1998 ;Mossé, 1998) « En théorie, c'est souhaitable que les patients nous soient adressés avant la chirurgie. Mais les trois quarts des patients nous sont adressés une fois que le patient a été opéré.…”