PALAVRAS-CHAVE:-Educação Médica Comunidade, 2011 abr./jun;6(19):145-50.

No dia 1 de agosto de 2019, o presidente Bolsonaro e seu Ministro da Saúde lançam o Programa Médicos pelo Brasil como aquele que, segundo os mesmos, substituirá o Programa Mais Médicos. O propósito deste artigo é contribuir para uma análise desta mais recente proposta de política de saúde no âmbito da Atenção Primária à Saúde no contexto do Mais Médicos e das demais políticas de desenvolvimento e qualificação da ESF no país no período de 1994 a 2019.

Este documento tem por objetivo apresentar a importância e as potencialidades da Medicina de Família e Comunidade (MFC) e, conseqüentemente, da Atenção Primária à Saúde, no curso de graduação em Medicina, em especial no momento de reforma do ensino médico brasileiro, à luz das diretrizes curriculares nacionais para o curso de Medicina. Ele destaca os principais conteúdos teóricos e práticos atinentes à Medicina de Família e Comunidade recomendados para a graduação e as formas de organização institucional mais adequadas ao seu desenvolvimento e à sua implementação e, por último, relaciona os resultados mais relevantes das I e II Mostras Brasileiras de Medicina de Família e Comunidade e Graduação, realizadas em setembro de 2005 e 2006, como também uma síntese dos resultados da Oficina "Desafios do Ensino e da Aprendizagem da Atenção Primária à Saúde e da Medicina de Família e Comunidade na Graduação e Pós-Graduação em Medicina", realizada durante o Congresso da Associação Brasileira de Educação Médica de 2007. Pretende-se que este documento possa contribuir para a consolidação deste campo de saber e prática no âmbito da formação médica, como acontece na grande maioria das escolas médicas de todo o mundo, principalmente naquelas que implementaram reformas competentes no ensino e nos sistemas de saúde no sentido de os tornarem mais adequados às necessidades de saúde da população. AbstractThe objective of this paper is to show the importance and potentialities of Family and Community Medicine (FCM) and consequently of Primary care in undergraduate medical education, particularly in a moment when the Brazilian medical courses are undergoing a reform in the light of the national course curriculum guidelines. The article highlights the principal theoretical and practical content related to Family and

Nós, aqui reunidos na XII Conferência Mundial de Saúde Rural da Wonca / IV Congresso Sulbrasileiro de Medicina de Família e Comunidade, declaramos como reflexão e recomendação para a saúde das populações rurais, em particular para os países em desenvolvimento, o que segue.  Sistemas de saúde para uma melhor saúde rural A saúde rural não pode ser pensada separadamente do desenvolvimento do sistema de saúde.Pessoas de países em desenvolvimento merecem um uso racional e eficiente dos recursos disponíveis para gastos de saúde a fim de se otimizarem os resultados e a satisfação com os serviços. O aprimoramento da saúde rural deve estar associado a uma forte orientação do sistema de saúde para atenção primária à saúde1 e orientação para as reais necessidades das comunidades.Cobertura de saúde universal com equidade nos sistemas de saúde deve ser uma prioridade global2,3Longitudinalidade e atenção integral devem ser constantemente alvo das políticas de saúde.Cuidado centrado na comunidade com competência cultural deve ser o princípio de todas as políticas de sistema de saúde.Hospitais e unidades de saúde rurais devem estar adequadamente vinculados a uma rede de saúde constantemente avaliada, e esta rede vinculada aos serviços mais especializados por meio de fluxos estabelecidos de comunicação, regulação e transporte.Envolvimento com a comunidade em todos os níveis das decisões deve ser encorajado para todos os sistemas de saúde.“Rural Proofing” implica “pensar no rural”, consultar as comunidades rurais com a revisão de evidências rurais, desenvolver soluções rurais que são postas em prática, assim como monitorar, reavaliando continuamente e agindo em resposta a um ambiente em mudança.4 “Rural Proofing” deve ser centrado na pessoa e derivado por meio da lente do conhecimento contextualizado rural. É declaração do Wonca Working Party on Rural Practice (WWPRP) que Rural Proofing deve ser um aspecto rotineiro da aprovação e implementação das políticas. O WWPRP vai procurar desenvolver uma abordagem para ferramentas de Rural Proofing que abranja os princípios de melhoria da saúde para todas as pessoas rurais com uma apresentação do progresso dos resultados em 2015, na 13a Conferência Mundial de Saúde Rural da WONCA.Estratégias para o desenvolvimento profissional contínuo devem envolver tecnologias de suporte remoto e formação. As iniciativas de sucesso de treinamento em serviços de medicina de família já existentes devem ser exploradas. Competências desejáveis para a prática rural devem ser definidas e adicionadas de forma adaptada às diferentes realidades locais e necessidades.Devem-se qualificar e corresponsabilizar os gestores de saúde para a adoção de políticas orientadas pelo uso culturalmente apropriado das melhores evidências disponíveis.A necessidade de discussão das particularidades da saúde rural e da prática profissional é essencial. No entanto, a busca excessiva de definições muito estritas pode não ser útil para a implementação de políticas que realmente impactem a saúde dessas populações.5 Categorias intermediárias geradas pelo conceito de rururbano6,7 são fundamentais para estimular o intercâmbio de conhecimentos de medicina rural diante da enorme complexidade das situações sociais contemporâneas. Entende-se aqui rururbano como “um processo de desenvolvimento socioeconômico que combina, em termos de forma e conteúdo, uma única vivência regional e nacional. Ela representa uma rejeição à absoluta urbanização e, ao mesmo tempo, à idealização de camponeses vivendo arcaicamente em espaço rurais.”6 O conceito também é utilizado para discutir a complexidade da definição de rural/urbano na legislação brasileira por outros autores, ao constatar-se que quase 15% da população nacional não se encaixam claramente em nenhuma das categorias isoladamente.7O estabelecimento de um sistema de saúde, o que especificamente inclui a preocupação com a saúde das populações rurais, implica estabelecer redes de cooperação eficazes entre comunidades, educação e instituições de pesquisa, serviços de saúde e de gestão.Reconhecemos o trabalho realizado anteriormente nos fóruns rurais de Cartagena, Santa Fé e Montevidéu como importantes para o desenvolvimento da saúde rural na América Latina.  Recursos humanos para a Saúde Rural A má distribuição e escassez de recursos humanos são muitas vezes maiores e mais graves nos países em desenvolvimento, e as soluções para este problema devem ser idealmente trabalhadas de forma conjunta por políticas de retenção e de qualidade, respeitando-se as recomendações internacionais8 e acordos para a migração internacional ética.9,10O melhor perfil a ser alcançado por meio de políticas de alta prioridade para otimizar a saúde rural é o de pós-graduado em medicina de família. Em países em desenvolvimento, muitas vezes serão exigidos tempo e recursos para estimular a formação deste perfil, mas no médio e longo prazo, isto é custo-efetivo.1Programas de residência devem ser a estratégia de padrão-ouro para este objetivo. Condições devem ser criadas para aumentar o número de vagas, sua descentralização e a garantia de uma quantidade adequada de bolsas de estudos para que os profissionais de saúde não sejam desviados para outras áreas nem entrem diretamente no mercado de trabalho. Outras maneiras de alcançar mais rapidamente o número necessário de profissionais devem preservar as diferenças entre esses modelos e valorar diferentemente profissionais com uma formação mais completa.Um escopo mais amplo de habilidades e conhecimentos deve ser incluído em uma formação estendida para esses profissionais. Em locais onde já há programas de medicina de família, períodos adicionais com conteúdo rural devem ser criados, ou seja, com conteúdos especiais ligados à realidade local, podendo incluir cirurgia, habilidades e conhecimentos de obstetrícia, atendimento de emergência, pediatria, etc.Políticas de migração, serviços obrigatórios, recrutamentos temporários sem estratégias de retenção devem ser estratégias excepcionais e não devem ser as principais políticas de nenhum país. Descentralização rural da formação, políticas para estimular os alunos advindos de áreas rurais, melhoramentos na qualidade do trabalho, de vida e de pagamento, incluindo programas de carreira profissional devem ser parte de políticas multifatoriais para retenção.Migração de profissionais internacionais deve sempre respeitar as legislações nacionais e as recomendações internacionais.Trabalhadores de saúde rural que vivem e trabalham em zonas rurais devem ser valorizados e sua situação sempre deve ser comparada com as novas políticas para evitar prejuízo destes.A exposição dos alunos de todas profissões da área da saúde deve incluir todos os possíveis cenários de prática profissional, incluindo rural e rururbanas, e deve ser planejada longitudinalmente sempre que possível. A formação necessariamente deve ser direcionada para as necessidades locais. As competências (conhecimentos, habilidades e atitudes) de medicina de família rural devem ser parte da formação de graduação. Unidades de cuidados de ensino nas áreas rurais são o cenário adequado para a formação de saúde rural e capacitação.

Although the scientific literature already suggests the importance of spiritual care in clinical practice, this topic has been apart from the routine of many practitioners, and many physicians still have difficulties in how to carry out such approaches in the clinical setting. This article reflects on the importance of spirituality in the health-disease process and provides an approach to the biopsychosocial-spiritual care in the practice of primary care. In addition, the aim of the authors is to propose a spiritual approach based on the patient-centered clinical method. This method has been used for clinical communication and can be powerful for exploring spiritual history. Thus, using a fictional case scenario as a practical example, the authors guide readers to understand the patient-centered approach they propose.

No abstract

A formação de especialistas no âmbito da Atenção Primária à Saúde (APS), área privilegiada de atuação do Médico de Família e Comunidade (MFC), tem suscitado polêmicas no Brasil desde1976, quando foram criados os três programas pioneiros de Residência Médica (PRM) no país.Questionava-se, então, a necessidade de se instituir pro-gramas de pós-graduação neste âmbito. Os defensores dessa tese confundiam APS com atenção simplificada, voltada para o atendimento de problemas de saúde igualmente simples.Esta concepção reducionista não faz justiça à complexidade das questões de saúde que se apresentam de APS, cujas principais atribuições envolvem: prestar assistência adequada e resolutiva aos problemas de saúde mais prevalentes de uma população adscrita; prevenir a ocorrência de doenças evitáveis; retardar a instalação de agravos crônicos e a ocorrência de complicações precoces no curso das doenças e promover e preservar a saúde de pessoas, suas famílias e respectivas comunidades.Para tanto, os profissionais devem ter capacitação específica e elevada qualificação técnica, inclusive para lançar mão de outros saberes e práticas que escapam ao domínio do paradigma anátomo-clínico, ainda hegemônico. Isto é, o especialista em MFC deve desenvolver competências que não estão situadas no plano da racionalidade biotecnológica que privilegia a dimensão fisiopatológica das doenças.No âmbito da APS, é fundamental desenvolver conhecimentos, habilidades e atitudes que capacitem o MFC para abordar as pessoas e seus processos de saúde-adoecimento enquanto fenômenos complexos, com sentidos e significados, condicionados pelo entrelaçamento de fatores de diferentes dimensões. Ou seja, torna-se necessário desenvolver competências centradas em nova racionalidade, reconhecidas como o paradigma da integralidade biopsicossocial.Como desenvolver, de forma eficaz, tais competências em cursos de especialização que são, basicamente, centrados em atividades teóricas e privilegiam os aspectos cognitivos?Vale lembrar que os PRM devem disponibilizar mais de 80% da sua carga horária em treinamento em serviço, sob a supervisão de especialistas. Este processo de ensino-aprendizagem, junto a pares mais experientes, permite o desenvolvimento de habilidades instrumentais e atitudinais não passíveis de serem desenvolvidas em cursos de pós-graduação de outra natureza.Além disso, os PRM, contam uma carga horária bastante alargada, cerca de 5.500 horas quando, na grande maioria das vezes, as outras formas de especialização não chegam 10 % deste montante.Não é por outra razão que os PRM são considerados padrão-ouro na formação de médicos especialistas. No plano da APS e da MFC esta estratégia parece ser ainda mais relevante se for levado em conta o desafio de formar profissionais que, além das atividades assistenciais, deverão ocupar espaços, que precisam ser desbloqueados no seio das instituições de ensino com vista ao desenvolvimento progressivo de atividades docentes e de pesquisa.Importa realçar ainda que os PRM – cujos conteúdos programáticos e atividades teóricas são elaborados em par-ceria com as sociedades de especialidade – são regulamentados por lei e regidos por resoluções específicas da Comissão Nacional de Residência Médica, vinculada ao Ministério da Educação. Esta Comissão, através das subcomissões estaduais, implementa um processo de trabalho que envolve a certificação e a avaliação periódica dos PRM, buscando seu aperfeiçoamento longitudinal.Isto não ocorre com os cursos de especialização, que em relação a este aspecto revelam, no Brasil, um agravante adicional: considerando que as áreas de atuação e os atributos específicos da MFC são ainda pouco (re)conhecidos, os cursos de especialização tendem a desenvolver conteúdos mais relacionados à área de saúde coletiva, deixando de aprofundar as especificidades clínicas da especialidade.Tendo em vista estas considerações, a centralidade da formação de especialistas em Medicina de Família e Comunidade através de cursos de especialização, que não a residência médica, deve ser entendida, no Brasil, como uma estratégia de caráter transitório, também usada em outros países que implementaram a APS de forma mais acelerada, como no nosso país.Nesta situação, o propósito é capacitar médicos, sem formação específica, que se encontram em atividades assistenciais na APS. Este recurso deve existir até que as políticas públicas nos campos da saúde e da educação venham apoiar decisivamente os programas de residência em MFC. Isto inclui a adoção de estratégias com o propósito de aumentar a competitividade dos PRMFC. Entre elas, a valorização da bolsa da residência em MFC, face à remuneração oferecida aos médicos da SF. Também será estratégico incluir o PRMFC no grupo das especialidades básicas que servem de acesso para outros PRM. As vantagens superariam as desvantagens, propiciando uma oportunidade de adesão à MFC por profissionais que, de outra forma poderiam ocupar, transitoriamente, postos de trabalho na SF até surgir oportunidade para seguir outro caminho profissional.Por fim, vale lembrar que, para além da modalidade e qualificação dos programas de pós-graduação, será a organização de estratégias de desenvolvimento profissional contínuo que permitirá a implantação de processos consistentes para a manutenção e o aperfeiçoamento das competências dos especialistas e o incremento da qualidade dos serviços prestados à população ao longo do tempo.

Purpose: OX40, a receptor transiently expressed by T cells upon antigen recognition, is associated with co-stimulation of effector T cells and impairment of regulatory T cell function. This first-in-human study evaluated MOXR0916, a humanized effector-competent agonist IgG1 monoclonal anti-OX40 antibody. Patients and Methods: Eligible patients with locally advanced or metastatic refractory solid tumors were treated with MOXR0916 intravenously once every 3 weeks (Q3W). A 3+3 dose-escalation stage (0.2-1200 mg) (n=34) was followed by expansion cohorts at 300 mg (n=138) for patients with melanoma, renal cell carcinoma, non-small cell lung carcinoma, urothelial carcinoma, and triple-negative breast cancer. Results: MOXR0916 was well tolerated with no dose-limiting toxicities observed. A maximum tolerated dose was not reached. Most patients (95%) experienced at least one adverse event (AE); 56% of AEs, mostly grade 1-2, were related to MOXR0916. Most common treatment-related AEs included fatigue (17%), diarrhea (8%), myalgia (7%), nausea (6%), decreased appetite (6%), and infusion-related reaction (5%). Pharmacokinetic parameters were dose proportional between 80–1200 mg and supported Q3W administration. The recommended expansion dose based on pharmacokinetics and OX40 receptor saturation was 300 mg Q3W. Immune activation and upregulation of PD-L1 was observed in a subset of paired tumor biopsies. One renal cell carcinoma patient experienced a confirmed partial response. Overall, 33% patients achieved stable disease. Conclusions: Although objective responses were rarely observed with MOXR0916 monotherapy, the favorable safety profile and evidence of tumor immune activation in a subset of patients support further investigation in combination with complementary agents such as PD/PD-L1 antagonists.