Background: Veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation (VA-ECMO) is increasingly used to treat cardiogenic shock. However, VA-ECMO might hamper myocardial recovery. The Impella unloads the left ventricle. The aim of this study was to evaluate if left ventricular unloading in cardiogenic shock patients treated with VA-ECMO was associated with lower mortality. Methods: Data from 686 consecutive patients with cardiogenic shock treated with VA-ECMO with or without left ventricular unloading (using an Impella) at 16 tertiary-care centers in 4 countries were collected. The association between left ventricular unloading and 30-day mortality was assessed by Cox regression models in a 1:1 propensity-score-matched cohort. Results: Left ventricular unloading was used in 337 of the 686 patients (49%). After matching, 255 patients with left ventricular unloading were compared with 255 patients without left ventricular unloading. In the matched cohort, left ventricular unloading was associated with lower 30-day mortality (hazard ratio 0.79, 95% confidence interval 0.63-0.98, p=0.03) without differences in various subgroups. Complications occurred more frequently in patients with left ventricular unloading; e.g. severe bleeding in 98 (38.4%) vs. 45 (17.9%), access-site related ischemia in 55 (21.6%) vs. 31 (12.3%), abdominal compartment in 23 (9.4%) vs. 9 (3.7%) and renal replacement therapy in 148 (58.5%) vs. 99 (39.1%). Conclusions: In this international, multicenter cohort study, left ventricular unloading was associated with lower mortality in cardiogenic shock patients treated with VA-ECMO, despite higher complication rates. These findings support use of left ventricular unloading in cardiogenic shock patients treated with VA-ECMO and call for further validation, ideally in a randomized, controlled trial.

No abstract

Zusammenfassung Einleitung Das Klinikum Weiden ist das größte Klinikum der nördlichen Oberpfalz (Einzugsgebiet 250 000 Einwohnern auf 5300 km2) und Primärversorger für Patienten im Schockgeschehen (WHIN: Weidener Herzinfarktnetz). Es werden 2 Herzkatheterlabore (24/7-Bereitschaft) und 1 Extrakorporales Life-Support System (ECMO Cardiohelp, Maquet) vorgehalten. Das Ziel dieser retrospektiven Studie war es, Indikation und Outcome nach ECLS-Implantation zu analysieren. Methoden Im Zeitraum vom 01.01.2008 bis zum 31.12.2017 wurde im Klinikum Weiden an 91 Patienten (68 ♂, 23 ♀; 64 ± 13 Jahren) ein ECLS implantiert. 64% des Gesamt-Patientenkollektivs wurden notfallmäßig vorstellig, die restlichen Patienten erhielten eine ECMO supportiv aufgrund einer High-Risk PTCA. 37 Patienten wurden vor Systemimplantation reanimiert, 17 mit einem mechanischen Thoraxkompressionsgerät (LUCAS). Die folgenden Scoring-Systeme wurden verwendet, um die Schwere des Schocks zu bewerten: APACHE II, SOFA und SAPS II. Ergebnisse Das Überleben (30 d/12 m) nach Systemexplantation betrug bei VA-ECMO 59% bzw. 49% und bei VV-ECMO 70% bzw. 70%. Die Mortalität war abhängig von der Anzahl der applizierten Katecholamine (KA), 45 (49%) Patienten erhielten mehrere KA (1-Jahres-Überleben: ohne KA 89%; 1 KA 55%; 2 KA 31%; 3 KA 30%). Weitere Einflussfaktoren auf die Mortalität waren eine Sepsis und eine Herz-Lungen-Wiederbelebung (CPR) vor Systemimplantation – die Länge der Reanimation, kombiniert externe und interne Reanimation und LUCAS-CPR verschlechterten das Outcome. Diskussion Bei Patienten im Schockgeschehen, die nach medikamentöser Maximaltherapie weiterhin hämodynamisch und/oder respiratorisch instabil bleiben, kann durch die Implantation eines ECLS das Schockgeschehen durchbrochen werden. Ein primär versorgendes Klinikum kann mit ECMO eine Therapieoption mit vertretbaren Risiken und nachweislichem Nutzen – wenigstens in kleiner Fallzahl belegt – anbieten und Patienten können davon profitieren. So kann es für Landkreise mit größerer Fahrzeit zu einem Klinikum der Maximalversorgung eine in Teilen maximalmedizinische Therapieoption bieten.

ZusammenfassungBei kompliziertem septischen Schockgeschehen mit hämodynamischer Instabilität und kardiomyopathischer Komponente kann ein ECLS-System durch den Einsatz von VA-ECMO, und bei ungenügender Oxygenierung durch die Aufrüstung auf VAV-ECMO, in Kombination mit einer Mikroaxialpumpe zusätzlich zur optimierten Standardtherapie (Antibiose, Volumenstatus, Vasokonstriktoren, etc.) als Ultima-Ratio-Therapie angewandt werden. So konnte im vorliegenden Fall eine Stabilisierung mit Verbesserung der Oxygenierung, Organfunktion und Ventrikelfunktion erreicht werden.

No abstract