59:431 はじめに ニボルマブは,本邦で開発された免疫チェックポイント阻 害薬(immune checkpoint inhibitors; ICIs)で,従来の抗がん 剤や分子標的薬とは異なる新しいがん治療薬である 1) .2014 年に悪性黒色腫に対する適応で発売され,その後多くの悪性 腫瘍に適応が拡大したが,それと共に様々な臓器に対する免 疫関連有害事象(immune-related adverse event; irAE)が発生 している 2) 3) .神経系では筋炎や重症筋無力症(myasthenia gravis; MG)が知られており,ときに重症化するため注意が 必要である 4) ~ 6) .我々は,ニボルマブ投与後に高 CK 血症を 伴う MG 症状で発症し,四肢体幹の筋力低下はなかったが, 抗横紋筋抗体が陽性で,筋生検で炎症性の壊死性ミオパチー の所見を認めた症例を経験したので報告する. 59:434 マクロファージ,CD4,CD8 陽性リンパ球浸潤を主体とした 炎症所見を認める点が特徴的である 14) .本例では,さらに CD20 陽性リンパ球も動員され,MHC class I 陽性筋線維の分 布から炎症の主体は筋束周辺部にめだっていた.病理所見の 記載がある既報例では,筋力低下や心筋炎,呼吸障害などの 重篤な臨床症状を認めており,本例のように高 CK 血症のみ で筋生検を行った症例報告はなく,臨床症状は MG に典型的 であったが,炎症性の壊死性ミオパチーの病態関与が示唆さ れた貴重な症例である. irAE-MG や筋炎に対する治療は確立したものがない.本例 では,MG 症状があったが,高 CK 血症があり筋炎症状が急 速に悪化する懸念があったため,ステロイドパルス療法で治 療を開始し,症状の速やかな改善が得られた.既報例でも, MG と筋炎合併例では初期からステロイドを高用量で治療し ている例が多く,初期増悪の記載はない.重症例では,免疫 グロブリン大量療法や免疫吸着療法より血漿交換が有効で あった例が多い 8) .irAE の治療法は,今後の検討が必要だが, 急速に重症化して致死的になる症例があるため,早期から濃 密な治療介入を行うことが望ましい. ※本論文の COI は,鈴木重明が小野薬品工業の副作用対策委員と して免疫チェックポイント阻害の安全使用に対する助言を行って いる. 文 献 14) Touat M, Maisonobe T, Knauss S, et al. Immune checkpoint inhibitor-related myositis and myocarditis in patients with cancer. Neurology 2018; 91: e985-e994. 59:435 Abstract A case of anti-titin antibody positive nivolumab-related necrotizing myopathy with myasthenia gravis
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