« What's up, doc? » Le contexte, les limites et les enjeux de la médecine fondée sur des données probantes pour les cliniciens (Evidence-Based Medicine)

Abstract

IntroductionIntitulé d'après la phrase déstructurante du célèbre personnage de bandes dessinées américain, cet essai tente de soumettre l'approche de la pra tique fondée sur les données probantes (Ev i dence-Based Med i cine que nous désignerons dorénavant sous l'acronyme EBM) à un re gard cri tique s'adressant aux cliniciens. On doit se de mander si cette nouvelle approche, qui sem ble déferler comme une mode, n'est pas une nou velle façon de nommer la dialectique de la médecine moderne en tre la pra tique d'un art et l'éclairage des meilleurs in stru ments et données de la sci ence. Ou peut-être sommes-nous, surtout en psychiatrie, à la croisée des chemins où la prise en compte des données probantes devient incontournable.Cette approche ne peut que provoquer des réactions de la part des cliniciens. On peut ici tracer le parallèle, qui n'est pas une coïncidence, avec la de scrip tion humoristique que Mar tin Knapp a faite de l'introduction de l'économique dans l'évaluation des ser vices, de la gestion et des décisions liés à la santé (1). Il décrit cinq âges : le pre mier est celui de l'innocence où l'économique n'a absolument rien à faire avec la santé et où les cliniciens se concentrent sur les soins de leurs pa tients; le deuxième âge est celui du déni-l'introduction des contraintes budgétaires et du raisonnement économique provoque une réaction presque de rage selon laquelle il y a incompatibilité en tre les considérations économiques et celles des choix thérapeutiques offerts ou prodigués par les cliniciens à leurs pa tients; le troisième âge est celui de l'acceptation aveugle dans lequel toute évaluation ou toute prop o si tion assortie d'une composante économique devient automatiquement acceptée; le quatrième âge est celui de l'intégration cri tique de l'approche et des recherches d'économie de la santé à la gestion et, progressivement, aux pra tiques cliniques, et enfin, le cinquième âge est celui de la sub li ma tion et de l'harmonie où l'approche économique est reconnue comme celle des choix éclairés et où un en sem ble de valeurs sont prises en compte, dont évidemment celles du rendement, de l'efficacité et de la productivité, mais également de l'équité, de l'autonomie, de la continuité et de la vi sion holistique de la personne et des soins. Ne peut-on craindre que l'approche fondée sur les données probantes, comme la décrivent les protagonistes que sont les auteurs du pre mier ar ti cle de ce numéro, ne se trouve actuellement en tre le deuxième et le troisième âge (2)? Face à cette véritable ma chine scientifique, qui remet en ques tion nombre des pra tiques, il faut effectuer une cri tique de la méthode qui sous-tend des méta-anal y ses menées notamment selon la méthode du groupe Cochrane. Tel l'arroseur arrosé, célèbre saynète des frères Lumière filmée au début du siècle der nier, on peut faire preuve d'un cer tain scepticisme à l'égard de l'épistémologie et des méthodes sous-tendant l'approche fondée sur les données probantes. Toute intégration de cette approche représente aussi un véritable cha...

Développer de meilleures pratiques

“…Pour leur part, Lesage et al (2001) font une analyse très fouillée du sixième standard, la méta-analyse, méthode privilégiée du modèle « evidence-based ». Ils fournissent des exemples de méta-analyses qui les amènent à dire que cette méthode comporte de nombreuses faiblesses comme l'effet d'éléments subjectifs, la non-publication de données qui résulte en une surestimation de l'effet de traitement, la « non-prise en considération de l'hétérogénéité ou des particularités des populations ou des produits étudiés » (page 400) et la qualité différente des études analysées.…”