What’s new about Kienböck’s disease

Abstract

IntroduzioneLa rotula è funzionalmente inserita nell'apparato tendineo estensore e svolge la funzione di distanziatore, aumentando in modo significativo la forza in estensione (30-50%); essa è pertanto soggetta a importanti pressioni durante i movimenti di flesso-estensione (fino a 3,5 volte il peso corporeo). Questa premessa biomeccanica spiega come mai le cartilagini articolari dell'articolazione femoro-rotulea siano particolarmente spesse (5-6 mm a livello delle faccette articolari rotulee, 2-4 mm in corrispondenza della troclea femorale) per poter svolgere al meglio il ruolo di ammortizzatori. Inoltre la rotula deve scorrere in modo corretto nella troclea femorale al fine di minimizzare gli attriti che, provocando "impingement" sulle superfici articolari, portano a una progressiva degradazione della cartilagine con conseguente danno artrosico. Lo scorrimento è reso possibile da una serie di complessi fattori di stabilizzazione che contribuiscono a mantenere la corretta centratura della rotula rispetto alla troclea durante l'escursione dinamica dei movimenti. In particolare, va ricordato che, a causa del valgismo fisiologico nei primi 30°d i escursione del movimento di flessione, vi è una fisiologica, anche se modesta, tendenza alla lateralizzazione della rotula; nei gradi più spinti di flessione (fra 30°e 60°) compare un vettore diretto verso la troclea femorale (centripeto) che, crescendo progressivamente, stabilizza la rotula all'interno della troclea, opponendosi alla traslazione esterna. Dopo i 60°questo vettore si mantiene costante e ciò permette un corretto scorrimento, evitando condizioni di iperpressione che a loro volta possano degradare la cartilagine rotulea. Ne consegue che la massima instabilità rotulea, anche in condizioni fisiologiche, si realizza nei primi 30°della flessione, quando il vettore centripeto ha scarso valore funzionale [1,2]. Numerosi sono i fattori che presiedono al meccanismo di stabilità della rotula: 1) fattori conformazionali anatomici: esistono condizioni ottimali che, se rispettate, riducono la tendenza allo scarto esterno della rotula rispetto alla troclea durante i movimenti di flesso-estensione. L'asse meccanico dell'arto inferiore è, in condizioni normali, compreso fra 0 e 7°di valgismo. Ogni incremento di tale valore accentua la tendenza alla lateralizzazione, mentre invece il varismo facilita lo scarto medializzante della rotula. Effetti analoghi hanno condizioni che accentuano il disallineamento dell'apparato tendineo estensore, quali la traslazione esterna dell'apofisi tibiale anteriore o la rotazione esterna della tibia, come può accadere nei vizi torsionali. Anche la morfologia delle superfici articolari agisce come fattore stabilizzante; in particolare, la profondità del solco rotuleo (in condizioni normali 5-7 mm) e la maggior salienza della faccetta trocleare esterna permettono di opporsi alla lateralizzazione. Al contrario, condizioni anatomiche particolari quali la "rotula alta" o il "genu recurvato" accentuano l'instabilità; 2) stabilizzatori estrinseci: un ...