Uso de anticoagulantes directos en situaciones especiales

Fibrilación auricular: enfoque para el médico no cardiólogo

“…FA y enfermedad coronaria: Pacientes con enfermedad coronaria en quienes se haya realizado implante de stent coronarios de forma electiva y tengan indicaciones para anticoagulación por FA deben permanecer bajo uso de triple terapia con antagonistas de vitamina K asociados a antiagregación plaquetaria dual con ASA y clopidogrel durante el primer mes (1,5,6,9,10,17,88,90,91), luego del cual debe interrumpirse ASA y continuar el clopidogrel junto a la anticoagulación hasta cumplir 6 meses (riesgo de sangrado alto) a 12 meses (riesgo de sangrado bajo) postintervención (1,5,6,9,10,17,88,90,91), posterior a lo cual el uso de warfarina sin antiagregación adicional está justificado (1,5,6,9,10,17,88,90,91), basado en los resultados del estudio WOEST que ha demostrado igual protección contra eventos cardiovasculares mayores y menos eventos de sangrado en estos pacientes (90). En el caso que el stent (convencional o medicado) sea implantado en el contexto de un síndrome coronario agudo, se recomienda el uso de triple terapia durante el primer (riesgo de sangrado alto) a 6 primeros meses postintervención (riesgo de sangrado bajo) (1,5,6,9,10,17,88,90,91).…”

“…En el caso que el stent (convencional o medicado) sea implantado en el contexto de un síndrome coronario agudo, se recomienda el uso de triple terapia durante el primer (riesgo de sangrado alto) a 6 primeros meses postintervención (riesgo de sangrado bajo) (1,5,6,9,10,17,88,90,91). Durante el uso de terapia triple se recomienda usar únicamente warfarina, ya que a la fecha no existen datos de seguridad del uso de anticoagulantes orales directos en estos pacientes al ser excluidos de los estudios seminales de estas moléculas (22,28,30,35,37,91).…”

“…Sin embargo seleccionar el anticoagulante a usar es un reto teniendo en cuenta que se observa un aumento del riesgo de sangrado en pacientes con enfermedad renal moderada (TFG < 30 mL/min) a severa (TFG < 15 mL/min) y la evidencia del uso de anticoagulantes en estos pacientes es escasa (1, 5, 9, 10-12, 15, 17, 18, 25, 26, 32, 36, 38, 40, 45, 72, 73, 86-88). La warfarina es el único anticoagulante aprobado para el uso en todos los pacientes con enfermedad renal crónica independiente de su función renal o uso de terapia de remplazo renal (1,5,6,9,10,12,17,18,32,40,73,88). Edoxaban y Rivaroxaban incluyeron pacientes con disfunción renal leve (tasa de filtración glomerular entre 60-30 mL/min) en sus estudios, realizando ajustes de dosis en estos pacientes durante el periodo de tratamiento (22,30,35,37).…”

“…En pacientes con historia de sangrado gastrointestinal que haya sido detectada y controlada su fuente, la recomendación es usar apixaban dado su tasa de sangrado gastrointestinal menor frente a los otros anticoagulantes directos orales (1, 5, 6, 8-10, 12, 17, 18, 32, 40, 44, 45, 74, 88, 93-96). El momento de reinicio está discutido, basándose la recomendación en estudios observacionales de pacientes que recibían warfarina al momento del sangrado, donde se observó una baja tasa de resangrado asociada a una menor tasa de eventos tromboembolicos, cuando el reinicio se realizó entre 4 a 7 días posterior al evento de sangrado (88,93,96). Aunque no existen guías claras basadas en estudios clínicos para los anticoagulatnes orales directos, se recomienda su reinicio lo antes posible, siempre y cuando la fuente del sangrado este identificada, tratada y no existan otras contraindicaciones para su uso (88,93,96).…”