Transfusion management of abdominal delivery in pregnant women at high risk of bleeding with hemostasis control

Abstract

Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова; 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4 Резюме Введение. Ведение беременных с аномальной инвазией плаценты требует мультидисциплинарного подхода, включая оптимизацию анестезиологического обеспечения и хирургических подходов, применение технологий кровесбережения, наличие современных гемостатических препаратов, ингибиторов фибринолиза, доступности компонентов крови, лабораторной поддержки, предотвращение коагулопатии и оптимизацию послеоперационной анальгезии. Цель исследования. Оптимизация трансфузиологического обеспечения абдоминального родоразрешения беременных группы риска по развитию акушерских кровотечений путем контролируемой коррекции нарушений системы гемостаза. Материалы исследования. Группу исследования составили 24 женщины с аномальной инвазией плаценты (АИП) и кровотечением во время кесарева сечения в возрасте от 23 до 47 лет на сроке беременности от 32 до 36 нед. Первую группу составили 14 пациенток-в составе комплексной терапии вводилась транексамовая кислота; вторую группу-10 женщин, которым в составе комплексной терапии вводилась аминометилбензойная кислота. Результаты. У всех пациенток использована аппаратная реинфузии аутоэритроцитов. Трем пациенткам первой группы (21,4%) при рефрактерном кровотечении был введен рекомбинантный VIIа-фактор свертывания (Коагил-VII, Россия) в дозе 60 мкг/кг массы (средняя доза 6,6 ± 1,4 мг), отмечено уменьшение кровотечения, операция закончена в объеме метропластики. Восьми пациенткам на начальном этапе развития кровотечения до введения свежезамороженной плазмы (СЗП) вводился концентрат протромбинового комплекса 600-1 200 ЕД, что позволило сократить объемы донорской СЗП у этих пациенток. При исследовании гемостаза выявлена обратная связь очень высокой силы между объемом кровопотери и уровнем фибриногена в группах пациенток. Заключение. Применение фактора VIIа при рефрактерном массивном акушерском кровотечении (МАК) у пациенток с АИП позволяет сократить объем кровопотери, выполнить метропластику и сохранить фертильность женщины. Менеджмент крови пациента (МКП) у беременных с АИП позволяет реализовать органосохраняющую тактику у 91,7% женщин.

Pharmacological Management of Postpartum Haemorrhage

“…Послеродовые кровотечения (ПРК) осложняют от 1 до 10% всех родов� Несмотря на развитие технологий кровесбережения, протоколов терапии кровопотери в акушерстве, возникновение массивного акушерского кровотечения может привести к жизнеугрожаемой ситуации� По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), оно продолжает оставаться ведущей причиной материнской смертности в большинстве стран мира [3,5,20,35,38,49,50]� Следует отметить, что кровотечение, связанное с кесаревым сечением, считается предотвратимой причиной материнской заболеваемости и смертно-сти� По данным центра по контролю и профилактике заболеваний, в США за период 1987-2017 гг� смертность от кровотечения, связанного с беременностью, составляла 8% материнской смертности в развитых регионах мира и 20% -в развивающихся странах� Согласно данным за 2018 г�, уровень материнской смертности в США составил 17,4 случая смерти на 100 000 рождений [16,26]� В Шотландии, где проводится постоянный аудит тяжелой острой материнской заболеваемости, массивные акушерские кровотечения (> 2 500 мл) составили 50% всех тяжелых осложнений в период 2000-2002 гг� Частота массивных акушерских кровотечений составила 3,7 на 1 000 родов, при этом у 41% пациенток кесарево сечение было выполнено в экстренном порядке, а у 17,2% -в плановом порядке [11]� В зарубежной литературе прежде определение патологической кровопотери в акушерстве не фокусировалось на клинических признаках и симптомах, что препятствовало ранней диагностике� Поэтому в 2017 г� Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) внесла изменения в ее дефиниции, определив ее как потерю в объеме ≥ 1 000 мл либо любую кровопотерю, которая сопровождается симптомами гиповолемии и возникает в течение 24 ч после рождения ребенка, независимо от способа родоразрешения [20]� Многие специалисты пришли к выводу, что зачастую объем кровопотери недооценивается, поэтому основное внимание следует уделять оценке общего клинического состояния пациента [19]� Акушерское кровотечение считается массивным при одномоментной потере ≥ 1 500 мл крови (25-30% объема циркулирующей крови -ОЦК) или потере ≥ 2 500 мл крови (50% ОЦК) за 3 ч [4]� У здоровых беременных и родильниц физиологические компенсаторные механизмы предотвращают изменение показателей жизнедеятельности при кровопотере до 1 000 мл� Типичные клинические признаки и симптомы гиповолемии (например, гипотензия и тахикардия) вследствие ПРК могут не проявляться до тех пор, пока кровопотеря не превысит 25% от общего объема крови [20]� Определение патологической кровопотери, основанное на косвенных гемодинамических показателях, не всегда эффективно для диагностики, так как физиологические изменения, связанные с беременностью, маскируют клиническую картину гиповолемии, что приводит к задержке распознавания степени тяжести кровопотери и, как правило, увеличивает сроки начала лечения� Визуальная оценка кровопотери часто бывает ошибочной и заниженной из-за контаминации амниотической жидкостью, скрытого внутреннего кровотечения или недооценки потери крови с салфетками� Таким образом, для раннего выявления и лечения ПРК требуются комбинация мониторинга показателей гемодинамики, тщательное клиническое наблюдение и высокая степень наст...…”