Severe Coronary Artery Disease Disguised as Myocarditis

Abstract

Serum troponin is a marker of cardiac myocyte damage that is typically used to assess for myocardial infarction in the setting of acute coronary syndrome. However, many conditions, including cardiomyopathy, pulmonary embolism, or myocarditis, can cause an elevation in serum troponin. The most common use of this tool is to determine whether acute coronary syndrome (ACS) is occurring, but other differentials include cardiomyopathy, pulmonary embolism, and even acute heart failure. We present the case of a patient who presented with symptoms consistent with viral myocarditis but ultimately was found to have severe coronary artery disease (CAD). A 33-year-old Caucasian male with no cardiac risk factors other than a five-pack year smoking history, presented with progressively worsening upper respiratory symptoms, including sore throat and a non-productive cough that began a few weeks ago. These symptoms were associated with fevers, and 24 hours prior to admission, he developed intermittent chest pain at rest, radiating to the back, worsening in the supine position. In the emergency room (ER), the patient was found to have an elevated serum troponin of 15.61 ng/L (normal <0.05 ng/L). The electrocardiogram (EKG) showed T-wave inversions in the lateral leads. Based on his presentation and age, there was a high suspicion of viral myocarditis. However, non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) had not yet been ruled out and the patient was started on started on a heparin infusion per the ACS protocol. A transthoracic echocardiogram showed wall motion abnormalities with low-normal left ventricular ejection fraction. A coronary angiogram showed severe CAD and he underwent staged a percutaneous coronary intervention with the resolution of symptoms. CAD and viral myocarditis, at times, can share common presenting symptoms, EKG changes, and laboratory findings. Out of all possible diagnoses, an elevation in serum troponin correlates to an MI up to 60% of the time. Myocarditis is the second leading cause of troponin elevation and accounts for 25% of cases. We highlight this case to discuss the importance of maintaining a broad differential and pursuing complete work-up when treating younger patients with chest pain and elevated serum troponin who lack typical risk factors for CAD.

Diretriz de Miocardites da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2022

“…425 Na doença não isquêmica, o padrão e a distribuição do realce tardio (LGE; do inglês, late gadolinium enhancement) podem oferecer pistas sobre etiologia e significado prognóstico. 425 A miocardite geralmente causa cicatrizes subepicárdicas/ mesocárdicas, geralmente (embora nem sempre) em uma distribuição não coronariana, poupando o subendocárdio 426,427 Na miocardite, a imagem ponderada em T2 também pode identificar regiões de inflamação, caracteristicamente, em uma distribuição não coronariana. Por outro lado, o mapeamento T1 paramétrico está também disponível, fornecendo avaliação quantitativa e objetiva do edema/inflamação (p.…”

“…ex., no IAM/miocardite). 426,427 Existe uma interação dinâmica entre inflamação e fibrose em vários precursores de IC, como IAM e miocardite. O diagnóstico precoce de IC com biomarcadores e imagem é fundamental; enquanto a RMC é útil para avaliar a extensão da lesão, medições seriadas de biomarcadores indicam se inflamação e fibrose são progressivas.…”

“…O diagnóstico precoce de IC com biomarcadores e imagem é fundamental; enquanto a RMC é útil para avaliar a extensão da lesão, medições seriadas de biomarcadores indicam se inflamação e fibrose são progressivas. 427 Clinicamente, caso de miocardite simulando IAM é extremamente complexo para os médicos fazerem um diagnóstico preciso. A definição da anatomia coronariana é mandatória, seja com a coronariografia ou com a angiotomografia de coronárias.…”

“…Embora seja recomendada a realização de BEM nas diretrizes como método ideal, o diagnóstico de miocardite na prática rotineira é geralmente baseado em considerações abrangentes do histórico médico dos pacientes, manifestações clínicas e exames complementares, dentre os quais a RMC, que tem vantagem significativa na detecção de anormalidades do miocárdio e na discriminação precisa de pacientes com miocardite daqueles com IAM verdadeiro. [421][422][423][425][426][427] Na Figura 16, sugerimos um fluxograma de avaliação de paciente com IAM versus miocardite.…”

A review of cardiac troponin I detection by surface enhanced Raman spectroscopy: Under the spotlight of point-of-care testing

“…However, both assertions will be subject to the patient clinical history, ECG findings, monitoring, and disease control ( Thygesen et al , 2018 ). Due to its cardiospecificity, cTnI has demonstrated its functionality in the differential diagnosis, where there are different phases of myocardial ischemia associated with other cardiac conditions such as myocarditis, heart failure, ischemic heart disease, and stable angina, especially in relapsed patients ( Korff et al, 2006 ; Januzzi et al, 2019 ; Tandon et al, 2019 ; Chaulin, 2021a ; Chaulin, 2021b ).…”