Selective Shunting during Carotid Endarterectomy

Abstract

Carotid endarterectomy (CEA) is an effective treatment for significant carotid atherosclerosis. Perioperative stroke, a devastating complication, may be partially circumvented by shunting. However, routine shunt use is not without complications and does not benefit every patient. Our study is designed to determine whether CEA under general anesthesia, without cerebral monitoring, can be safely done with shunting only in the presence of poor internal carotid artery back-bleeding or contralateral carotid occlusion or critical stenosis. The medical records of 995 carotid operations were reviewed. A subset of 117 operations was performed on 112 patients using selective shunting. Data were analyzed and outcomes compared. For the selective shunt group, indications for redo operations (n=13) were recurrent asymptomatic high-grade stenosis in 69% and amaurosis fugax or transient ischemic attack in 31%. Indications for primary CEA (n=104) were asymptomatic high-grade stenosis in 59%, amaurosis fugax or transient ischemic attack in 36%, previous stroke in 3%, and global ischemia in 2%. A selective shunt was used in 29% of all symptomatic and 11% of all asymptomatic patients. No cerebral monitoring was used. There were no perioperative deaths and no permanent cranial nerve injuries, and there was one stroke (0.8%) from postoperative carotid thrombosis in a shunted patient. The average length of stay was 1.6 days for the non-shunt group and 2.2 days for the shunt group. The routine shunt group (n=878) had an overall stroke rate of 0.7%, no permanent cranial nerve deficits, and a mean hospital stay of 2.6 days. CEA under general anesthesia with selective shunting can be performed safely without cerebral monitoring.

Modifiable Factors Leading to Increased Length of Stay after Carotid Endarterectomy

“…However, as demonstrated by other groups there was no difference in patients undergoing shunt placement for CEA, only the subset with intra-operative indications. [20, 23] As expected, patients requiring re-exploration and prolonged operative time resulted in a complicated post-operative course with longer hospitalization. [24] These factors likely serve as markers of case complexity and are difficult to modify.…”

“…[3] Finally, we highlighted no difference in LOS between patients with various intra-operative cerebral monitoring, including EEG and routine measurement of stump pressure as seen by other groups. [20]…”

Supraorbital cutaneous blood flow rate during carotid endarterectomy

“…, 2006). Other centres have decided on selective shunt placement in the presence of poor ICA back‐bleeding or contralateral carotid occlusion or critical stenosis (Nguyen et al. , 2005).…”

“…Identifying these patients remains an issue, causing some centres to place a shunt routinely (Bellosta et al, 2006). Other centres have decided on selective shunt placement in the presence of poor ICA back-bleeding or contralateral carotid occlusion or critical stenosis (Nguyen et al, 2005).…”

Μεταβολές Στα Επίπεδα Κυτταροκινών Στον Εγκέφαλο Κατά Τη Διάρκεια Του Αποκλεισμού Της Αιματικής Ροής Στη Έσω Καρωτίδα, Με Και Χωρίς Την Τοποθέτηση Ενδοαυλικού Σωλήνα Επικοινωνίας

“…Όπου ομάδες 1, 2, 3, 4: 1. τοποθέτηση προσωρινού καθετήρα επικοινωνίας (shunt) στην «πάσχουσα» καρωτίδα, με βατή την ετερόπλευρη καρωτίδα, 2. τοποθέτηση προσωρινού καθετήρα επικοινωνίας (shunt) στην «πάσχουσα» καρωτίδα, με αποκλεισμένη την ετερόπλευρη καρωτίδα, 3. χωρίς τοποθέτηση προσωρινού καθετήρα επικοινωνίας (shunt) στην «πάσχουσα» καρωτίδα, με βατή την ετερόπλευρη καρωτίδα και 4. χωρίς τοποθέτηση προσωρινού καθετήρα επικοινωνίας (shunt) στην «πάσχουσα» καρωτίδα, με αποκλεισμένη την ετερόπλευρη καρωτίδα.2.4 ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ -ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑΗ ενδαρτηρεκτομή καρωτίδος (ΕΚΑ) έχει αποδειχθεί ως η μέθοδος εκλογής για την πρόληψη αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ) σε ασθενείς με συμπτωματική στένωση καρωτίδος >50% και ασυμπτωτική στένωση >70%.40 Ωστόσο, κατά μέσο όρο 2-6% των ασθενών που υποβάλλονται σε ΕΚΑ μπορεί να εκδηλώσει ΑΕΕ κατά την περιεγχειρητική περίοδο.145 Διεγχειρητική εμβολή ή/και εγκεφαλική υποάρδευση αποτελούν τα κύρια αίτια ΑΕΕ, κύρια λόγω του καρωτιδικού αποκλεισμού.Η τοποθέτηση ενδοαυλικής παράκαμψης (shunt) θεωρείται η πιο αποτελεσματική μέθοδος στην πρόληψη της εγκεφαλικής ισχαιμίας λόγω υποάρδευσης κατά τον αποκλεισμό της καρωτίδας στην ΕΚΑ74 . Παρά ταύτα και λόγω του ότι είναι επεμβατική τεχνική με δυνητικές επιπλοκές η χρήση του αποτελεί ένα από τα πιο αμφισβητούμενα ζητήματα στην ΕΚΑ75,76 .Υπολογίζεται ότι περίπου 15% των ασθενών που υποβάλλονται σε ΕΚΑ θα εμφανίσουν ευρήματα, κλινικά ή εργαστηριακά, υποάρδευσης και σε αυτούς κρίνεται απαραίτητη η τοποθέτηση shunt.Τρεις είναι οι απόψεις που υπάρχουν: τοποθέτηση shunt ως πρακτική ρουτίνας σε όλους τους ασθενείς76,77 , εκλεκτική τοποθέτηση78,79 με βάση τις διεγχειρητικές μεθόδους εγκεφαλικής παρακολούθησης όπως αναφέρθηκαν παραπάνω ή άλλα κριτήρια όπως π.χ αγγειογραφικά 80 και, τέλος, μη τοποθέτηση shunt σε κανένα ασθενή. Ορισμένοι χειρουργοί προτείνουν τη συστηματική χρήση του shunt σε όλες τις καρωτιδικές ενδαρτηρεκτομές διότι είναι απλό και ασφαλές.…”