“…Por conseguinte, as instituições de saúde devem cultivar um processo ininterrupto de identificação, elucidação, incorporação de princípios vitais e inovações para a redução dos erros, oferecendo um ponto de vista sistêmico para a resolução do problema (SALAMANO et al, 2013). (BRASIL, 2014c;BRASIL, 2013a).…”