Registros de enfermagem: reflexões sobre o cotidiano do cuidar

Abstract

O presente ensaio teve por objetivo refletir sobre as considerações conceituais dos registros de enfermagem em sua dimensão assistencial. Trata-se de uma revisão narrativa que discutiu os registros de enfermagem sob o ponto de vista teórico e contextual. A síntese crítica foi produzida a partir das dissertações e teses vinculadas à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) com aderência à área de Enfermagem Fundamental; artigos atuais com mais de cem citações pesquisados no Google Acadêmico, sobretudo os que discorrem sobre o núcleo significativo para a construção das reflexões; e registros de enfermagem. O material produzido foi submetido à análise de conteúdo de Bardin e agrupado em uma unidade descritiva intitulada “mensagens científicas dos registros de enfermagem para o cotidiano do cuidar”. Nessa pesquisa estão contidas as análises reflexivas sobre as formas e os conteúdos dos registros provenientes das situações de cuidar ocorridas a partir do encontro estabelecido entre a enfermagem e o paciente nos diversos cenários do cuidado. As (in)conclusões dos materiais analisados apontaram para registros de enfermagem cifrados, ilegíveis, presença de rasuras, erros ortográficos, espaço em branco entre as anotações, conteúdos que privilegiam o saber biomédico e uso indiscriminado de abreviaturas e siglas.

Sistematização da assistência de enfermagem no período perioperatório: análise de registros

“…Da mesma maneira, observou-se que o registro sobre os equipamentos e materiais também foi priorizado. Segundo estudo realizado por meio de revisão narrativa, os registros de enfermagem estão sendo feitos com abreviaturas, de forma reduzida, incompleta e com conteúdo que privilegia o saber biomédico 14 No CC, com base nas anotações de enfermagem e nos cuidados prescritos, é justificada a utilização de equipamentos, materiais e medicamentos. Os débitos devem ser assinalados na nota de gastos.…”

Análise do processo de produção e compreensão do prontuário de enfermagem no ambiente hospitalar

“…Várias condições podem interferir na padronização, na qualidade das anotações e no progresso do trabalho, dentre eles apontam: omitir ou distorcer informações relativas ao cuidado individual; uso de abreviaturas não padronizadas, demasia de clientes sob a obrigação da equipe de enfermagem no ambiente do cuidado; cuidadores sobrecarregados por tarefas de estrutura gerencial; dificuldade para a elaboração e interpretação das anotações; inclusão de documentações sem a devida habilitação profissional da equipe; desinformações das situações éticas e legais dos registros; e a ausência de organização correta e equipes bem preparadas e direcionadas (Araujo, Diniz, & Silva, 2017).…”

Alteração de sinais vitais e desfecho clínico de pacientes admitidos em unidade de emergência

“…Os registros clínicos são uma das formas de comunicação escrita da equipe para promover a continuidade da assistência e devem refletir o processo de enfermagem, indicando as decisões fundamentais para o cuidado (os diagnósticos, os resultados e as intervenções). [1][2][3] Tais registros contêm informações importantes do atendimento prestado ao paciente e devem ser feitos de forma organizada no prontuário. [3][4] No contexto da assistência, dados sobre a condição do paciente, a alteração do seu estado clínico, os procedimentos realizados e as condutas tomadas devem ser anotados.…”

“…[3][4] No contexto da assistência, dados sobre a condição do paciente, a alteração do seu estado clínico, os procedimentos realizados e as condutas tomadas devem ser anotados. 1,3 Porém, a literatura aponta que há falhas nessas anotações que, muitas vezes, não refletem a realidade da assistência. nacional no ambiente de terapia intensiva verificou que a qualidade dos registros é frequentemente observada como inadequada nas determinações legais conforme as orientações do COFEN e que não há clareza na avaliação do estado do paciente.…”

“…7,9 A avaliação sistematizada dos sinais vitais por meio de escalas de detecção precoce é aplicada internacionalmente e tem auxiliado a equipe de saúde na identificação de sinais de agravo clínico e registros mais completos. 4,7 Assim como em outros estudos nacionais, 1,4 houve uma pequena porcentagem de falta de informação da data (11%) e carimbo do profissional (9,5%) nesta pesquisa. A literatura aponta que a ausência de data, hora e carimbo, itens considerados necessários para um adequado registro de enfermagem segundo o COFEN, é um comportamento constante no cotidiano da enfermagem que pode comprometer o processo avaliativo e de auditoria dos prontuários.…”