Problemas na comunicação: uma possível causa de erros de medicação

Silva, Ana Elisa Bauer de Camargo; Cassiani, Silvia Helena de Bertoli; Miasso, Adriana Inocenti; Opitz, Simone Perufo

doi:10.1590/s0103-21002007000300005

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“…Assim, o sistema de medicação das instituições de saúde requer um processo de comunicação eficaz, estruturado de maneira a promover condições que auxiliem os profissionais na prevenção, para assegurar que o tratamento medicamentoso seja cumprido de forma segura 13 . As prescrições verbais juntamente com cálculos errados de medicação, nomes similares, abreviação agrupado com distração, a pressa em atender os pacientes, desconhecimento da medicação e prescrição ilegível também são citadas como fatores que levam à ocorrência do erro 12 .…”

Section: Resultsunclassified

Fatores Relacionados às Ocorrências Éticas na Enfermagem Frente a Erros de Medicação

ISOLDI¹,

CANDIDO²,

SIMPSON³

et al. 2017

Rev. bras. ciênc. Saúde

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RESUMOObjetivo: Objetiva-se identificar os fatores determinantes para as ocorrências éticas que envolvem erro de medicação na enfermagem. Material e Métodos: Trata-se de um estudo do tipo revisão da literatura que buscou avaliar a literatura existente sobre as ocorrências éticas relacionadas a erros medicamentosos na enfermagem. Para o levantamento bibliográfico feito em 2014, realizou-se a busca em duas bases de dados eletrônicas Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde e no Scientific Electronic Library Online, utilizando os descritores: Ética de enfermagem, erros de medicação, equipe de enfermagem, Enfermagem e ética. Selecionaram-se artigos disponíveis eletronicamente e que respondessem ao objetivo proposto. Resultados: Foram captados 31 trabalhos. Destes, seis não estavam disponíveis no meio eletrônico e três se repetiam. Após leitura dos textos completos, dez não possuíam relação com a temática, com isso a amostra final foi de 13 trabalhos, todos artigos científicos. Os resultados mostram que os principais fatores relacionados às ocorrências éticas na enfermagem referiam-se às relações profissionais conflituosas e às iatrogenias, com ênfase a terapia medicamentosa. Conclusão: Os erros medicamentosos cometidos pelos profissionais de enfermagem estão associados com a negligência, imperícia e imprudência e os princípios bioéticos violados são os da não maleficência e o da beneficência. Bibliographical searches were carried out in 2014 in the databases Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences and Scientific Electronic Library Online, using the descriptors: Nursing ethics, medication errors, nursing team, nursing and ethics. Electronic articles meeting the eligibility criteria were selected. Results: A total of 31 articles were retrieved. Of these, six were not available electronically and three were repeated entries. After reading the full texts, ten articles were found to be out of the scope, hence the final sample was composed of 13 scientific articles. The results show that the main factors related to ethical occurrences in nursing referred to conflicting professional relationships and iatrogeny, with emphasis on drug therapy. Conclusion: The medical errors committed by nursing professionals are associated with negligence, malpractice and recklessness, and the bioethical principles violated are those of nonmaleficence and beneficence. DESCRITORES

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Section: Resultsunclassified

Fatores Relacionados às Ocorrências Éticas na Enfermagem Frente a Erros de Medicação

ISOLDI¹,

CANDIDO²,

SIMPSON³

et al. 2017

Rev. bras. ciênc. Saúde

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“…(10) The drug expiration date as a safety and effectiveness of treatments factor. In the institution where this study took place and that uses collective drug storage, to check a drug's expiration date is a security measure.…”

Section: Discussionmentioning

confidence: 99%

Use of safety strategies to identify children for drug administration

et al. 2014

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Objective: To understand the use of safety strategies in child identification for drug administration. Methods: In this cross-sectional study at a pediatric unit, drugs were distributed in a centralized and unique manner. We conducted 373 observations of the process for preparing and distributing drugs carried out by 25 nursing professionals. Results: The pharmacy had distributed 198 (53.1%) medicines without identifying the drugs' label, which, while in storage, was identified with the child's first name handwritten on adhesive tape. At the time of drug preparation, the professional transcribed the drug's name as described in the prescription to the drug label for 173 (90.6%) observations of injectable drug preparation and 161 (88.5%) observations of preparation of oral drugs. Information regarding the five rights of medication administration and preparation, such as the full name of the child, appeared on 10.7% of drug labels. Conclusion: No safety strategies to identify children during drug administration were found, nor were any standards for data identification observed. ResumoObjetivo: Conhecer a utilização de estratégias de segurança na identificação da criança para administração de medicamentos. Métodos: Foi realizada uma pesquisa de desenho transversal em uma unidade de internação pediátrica, onde a dispensação de medicamentos é centralizada e única. Foram realizadas 373 observações do processo de dispensação e preparo de medicamentos por 25 profissionais de enfermagem. Resultados: A farmácia dispensou 198 (53,1%) medicamentos direcionados ao paciente sem identificação no medicamento que no armazenamento foram identificados pelo primeiro nome da criança manuscrito em fita adesiva. No momento do preparo do medicamento, o profissional transcreveu o medicamento da prescrição médica para rótulo em 173 (90.6%) observações de preparo de medicamentos injetáveis e em 161 (88.5%) observações de medicamentos orais. Quanto às informações relacionadas às cinco certezas do preparo e administração de medicamentos, o nome completo da criança apareceu em 10,7% dos rótulos. Conclusão: Não são utilizadas estratégias de segurança na identificação da criança para administração de medicamentos e não existe padronização dos dados de identificação.

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“…This situation is generally due to the high demand for activities and procedures at the hospitalization unit during the morning shift. Another factor that can lead to time errors is the inadequate functioning of the hospital pharmacy's drugs distribution system, leading to medication delivery and, consequently, administration delays (20)(21)28) . The relation between lack of knowledge and the medication administration error problem is relevant.…”

Section: Discussionmentioning

confidence: 99%

Errors in medicine administration - profile of medicines: knowing and preventing

et al. 2010

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Objectives: To describe the pharmacological characteristics of medicines involved in administration errors and determine the frequency of errors with potentially dangerous medicines and low therapeutic index, in clinical units of five teaching hospitals, in Brazil. Methods: Multicentric study, descriptive and exploratory, using the non-participant observation technique (during the administration of 4958 doses of medicines) and the anatomical therapeutic chemical classification (ATC). Results: Of that total, 1500 administration errors were identified (30.3%). The administration of pharmacological groups -ATC (cardiovascular system, nervous system, alimentary tract and metabolism system and anti-infectives for systemic use) showed a higher frequency of errors. In 13.0% of errors were involved potentially dangerous medicines and in 12.2% medicines with low therapeutic index. Conclusion: The knowledge of the pharmacological profile could be an important strategy to be used in the prevention medication errors in health institutions. Keywords: Medication errors; Medication systems hospital RESUMOObjetivos: Descrever as características farmacológicas dos medicamentos envolvidos em erros de administração e determinar a frequência desses erros com medicamentos potencialmente perigosos e de baixo índice terapêutico em unidades de clínica médica de cinco hospitais de ensino brasileiros. Métodos: Estudo multicêntrico, descritivo/exploratório utilizando a técnica de observação não participante durante a administração de 4958 doses de medicamentos e a classificação anatômica terapêutica química (ATC). Resultados: Dentre esse total, foram identificados 1500 erros de administração de medicamentos (30,3%). A administração dos fármacos dos grupos ATC -sistema cardiovascular, sistema nervoso, trato alimentar e metabolismo e antinfecciosos de uso sistêmico apresentou maior frequência de erros. Em 13,0% dos erros estavam envolvidos medicamentos potencialmente perigosos e em 12,2% medicamentos de baixo índice terapêutico. Conclusão: O conhecimento do perfil farmacológico pode ser uma importante estratégia a ser utilizada na prevenção de erros de medicação em instituições de saúde. Descritores: Erros de medicação; Sistemas de medicação no hospital RESUMEN Objetivos: Describir las características farmacológicas de los medicamentos envueltos en errores de administración y determinar la frecuencia de esos errores en medicamentos potencialmente peligrosos y en los de bajo índice terapéutico, en unidades de clínica médica de cinco hospitales de enseñanza brasileños. Métodos: Estudio multicéntrico, descriptivo-exploratorio utilizando la técnica de observación no participante (durante la administración de 4.958 dosis de medicamentos) y la clasificación anatómica terapéutica química (ATC). Resultados: Fueron identificados 1500 errores de administración de medicamentos (30,3%). La administración de los fármacos de los grupos ATC (sistema cardiovascular, sistema nervioso, sistema digestivo y metabolismo, y, anti-infecciosos) de uso sist...

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Problemas na comunicação: uma possível causa de erros de medicação

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Fatores Relacionados às Ocorrências Éticas na Enfermagem Frente a Erros de Medicação

Fatores Relacionados às Ocorrências Éticas na Enfermagem Frente a Erros de Medicação

Use of safety strategies to identify children for drug administration

Errors in medicine administration - profile of medicines: knowing and preventing

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